В новом дизайне

Ю.В. Котовская, О.Н. Ткачева

 

Введение

Пациенты пожилого и старческого возраста составляют преобладающую долю  амбулаторного приема в медицинских учреждениях и лидируют по числу госпитализаций, поэтому выбор оптимального подхода к их ведению может существенно снизить экономическое бремя на здравоохранение путем уменьшения визитов к врачу и врача на дом, плановых и неплановых госпитализаций. Возраст является сильным фактором риска многочисленных хронических заболеваний, в виду чего для пациентов пожилого и особенно старческого возраста характерна высокая коморбидность, распространенность, которой достигает 62% среди людей 65–74 лет и 82% среди ≥85 лет [1-4]. При этом кроме хронических заболеваний у пациентов старшего возраста могут развиваться гериатрические синдромы, в частности, старческая астения, которые значительно изменяют подходы к лечению пожилого человека и их контроль становится в ряде случаев более важным, чем лечение отдельно взятого заболевания. Общая система оказания медицинской помощи направлена преимущественно на лечение конкретного заболевания. Такой "болезнь-ориентированный подход" не оптимален, а иногда даже вреден [3,4], прежде всего в виду того, что клинические доказательства для рекомендаций по ведению конкретного состояния/заболевания базируются на данных исследований, полученных у пациентов с низким уровнем коморбидности, которые принимают значительно меньшее число лекарственных препаратов.

Более оптимальным является "пациент-ориентированный подход", который учитывает не сумму хронических заболеваний у пациента пожилого или старческого возраста, сколько его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. Такой подход при решении вопроса о назначении лечения учитывает предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента [3,4].

Качество жизни пожилых людей, а также прогноз для их жизни и здоровья,  определяются  не только и не столько наличием хронических заболеваний, сколько наличием и тяжестью гериатрических синдромов [5].

Гериатрический синдром – многофакторное возраст-ассоциированное  клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерть, зависимость от посторонней помощи, повторные госпитализации,  потребность в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах организма. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов.

Старческая астения (англ. frailty - хрупкость, МКБ 10  R54 - старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость)  - ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Коморбидность может ускорять развитие старческой астении и ее прогрессирование, однако нельзя отождествлять большое количество сопутствующих заболеваний с этим возраст-ассоциированным синдромом.

Таким образом, у пациентов старших возрастных групп должен быть реализован пациент-ориентированный подход, основой которого является выявление гериатрических синдромов, прежде всего, старческой астении, и тщательный анализ риска и пользы вмешательства по поводу того или иного состояния. Своевременное выявление и при возможности коррекция состояния, делающего пожилого человека "хрупким", способно существенно замедлить прогрессирование старческой астении и максимально долго поддерживать независимость пожилого человека от посторонней помощи.  В условиях ограниченной значимости или даже неприменимости широко используемых систем стратификации по риску при различных состояниях к пациентам пожилого и старческого возраста, выявление старческой астении может стать важнейшим этапом для решения вопроса о выборе тактики лечения (например, назначение антигипертензивной терапии и целевой уровень АД у пациентов 80 лет и старше, принятие решения о методе лечения онкологического заболевания).

Алгоритм диагностики старческой астении

Алгоритм диагностики старческой астении представлен на рис. 1

Рис. 1. Алгоритм диагностики старческой астении

 

Примечание: КГО – комплексная гериатрическая оценка

У пациентов пожилого возраста (60 лет и старше) следует оценивать признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении (Табл.1.)

Таблица 1. Признаки и симптомы, указывающие  на  возможное наличие синдрома старческой астении.

 

Медицинские: • непреднамеренная потеря веса * (особенно  ≥  4,5 кг  за прошедший год) • недержание мочи * • потеря аппетита • потеря мышечной массы / силы (саркопения) • остеопороз • снижение зрения / слуха • хроническая боль • повторные  вызовы скорой медицинской помощи / госпитализации Психо-эмоциональные: • делирий * •когнитивные нарушения / деменция * • депрессия • поведенческие нарушения • нарушенный режим сон/бодрствование

Функциональные: •  зависимость от посторонней помощи* • значительное ограничение мобильности* • недавнее падение (я) *, страх падений • нарушение равновесия •  повышенная утомляемость • снижение физической активности / выносливости Лекарства и алкоголь: • наличие у пациента факторов**, предрасполагающих к развитию нежелательных реакций на лекарственные средства* • полипрагмазия • увеличение потребления алкоголя Социальные факторы: • социальная изоляция •  изменение жизненных обстоятельств • изменение  в поддержке семьи / опекуна •  пребывание ухаживающего лица в состоянии стресса

*Признаки, свидетельствующие о более высокой вероятности наличия у пациента синдрома старческой астении

** К факторам, предрасполагающим к развитию нежелательных реакций на лекарственные средства, относятся наличие ≥ 4 хронических заболеваний, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, полипрагмазия, анамнез нежелательных побочных реакций

 

Пациентам, имеющим один или несколько признаков, которые могут указывать на наличие синдрома старческой астении, проводится опрос по шкале «Возраст не помеха», результат которого оценивает врач (Табл.2) [6].

Важно помнить, что симптомы, присущие старческой астении, могут быть проявлениями не только гериатрического синдрома, но и хронических заболеваний. Непреднамеренная потеря веса, снижение мышечной силы и мобильности, снижение физической активности и повышенная утомляемость могут встречаться при многих хронических заболеваниях -  при онкологических, ревматологических, эндокринных, при сердечной и почечной недостаточности, некоторых  неврологических заболеваниях (например,  при болезни Паркинсона).  Диагноз старческой астении не должен приводить к автоматическому отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов, которые могут вносить свой вклад в существующую клиническую картину и функциональное состояние  пациента.

Таблица 2 Скрининговый опросник "Возраст не помеха" для выявления синдрома старческой астении

№	Вопросы	Ответ
1	Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (Вес)	Да/Нет
2	Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения ЗРения или Слуха?	Да/Нет
3	Были ли у Вас в течение последнего года Травмы, связанные с падением?	Да/Нет
4	Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение)	Да/Нет
5	Есть ли у Вас проблемы с Памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?	Да/Нет
6	Страдаете ли Вы недержанием Мочи?	Да/Нет
7	Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м/ подъем на 1 лестничный пролет)	Да/Нет

Примечание:  За каждый ответ "Да" начисляется 1 балл.

Название опросника "ВоЗРаСТ Не ПоМеХа" подсказывает врачу параметры, требующие оценки: В - вес, ЗP - зрение, С - Слух, Т - травмы, Н - настроение, П - память, М - моча, Х – ходьбы

 

На консультацию к врачу-гериатру направляются пациенты, набравшие по шкале 5 и более баллов. Пациентам, набравшим 3-4 балла, для утончения наличия синдрома старческой астении проводится  краткая  батарея тестов физической активности. В случае если пациент набрал 0-2 балла по опроснику «Возраст не помеха», но врач подозревает наличие синдрома старческой астении (например, у  пациента с тяжелыми когнитивными нарушениями), а так же в  случае если врач сомневается  в наличии синдрома старческой астении при результате 5 и более баллов (например, у пациента с депрессией),  также  может быть  дополнительно проведена краткая  батарея тестов физической активности.

В условиях ограниченности по времени для выявления синдрома старческой астении при результате по шкале «Возраст не помеха» 3 или 4 балла, вместо краткой батареи тестов физической активности может использоваться кистевая динамометрия, оценивающая силу пожатия.  Критерии диагностики низкой силы пожатия приведены в таблице 3.

 

Таблица 3. Критерии низкой силы пожатия в зависимости от пола и индекса массы тела [7].

 

Краткая батарея тестов физической активности (TheShortPhysicalPerformanceBattery, SPPB) (рис. 2)является одним из способов предварительной диагностики синдрома старческой астении и включает три теста: оценку равновесия, скорость ходьбы на расстоянии 4 метра и 5-ти кратный подъем со стула без помощи рук. Суммарная оценка составляет от 0 до 12 баллов. Выполнение этого комплекса тестов занимает 10-15 минут и требует наличия секундомера, стула и достаточного свободного пространства для оценки скорости ходьбы. Тест проводится медицинской сестрой, предварительно проинструктированной о правилах его проведения. Набор тестов и оценка результата основана на данных о риске развития зависимости от посторонней помощи и смертности [8]. О наличии синдрома старческой астении свидетельствует результат 7 и менее баллов, о преастении - 8-9 баллов. Результат 10-12 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома старческой астении и преастении.

Рис. 2. Краткая батарея тестов оценки физической активности

 

 

 При выявлении у пациента без синдрома старческой астении отдельных гериатрических синдромов (например, нарушения зрения и/ или слуха, недержания мочи и т.д.) разрабатывается план диагностических мероприятий и проводится коррекции выявленных гериатрических синдромов врачом терапевтом участковым, врачом общей практики или лечащим врачом в условиях стационара. При необходимости пациент направляется на консультации к врачам - специалистам (окулисту, сурдологу, неврологу, ортопеду, урологу, гинекологу и т.д.).

Ведение пациентов со старческой астенией

Стандартом ведения пациентов с синдромом старческой астении является составление индивидуального плана на основании комплексной гериатрической оценки.   Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психо-эмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем  пожилого человека, с целью разработки плана лечения  и  наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности [9].

После проведения КГО уточняется степень тяжести старческой астении и разрабатывается индивидуальный  план ведения пациента, включающий  рекомендации по следующим направлениям:

• физическая активность
• питание
• организация безопасного быта
• оптимизация лекарственной терапии
• необходимые лабораторные и инструментальные обследования, консультации специалистов
• использование средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде (средства передвижения, протезирования и ортезирования, коррекции сенсорных дефицитов и др.)
• уровень потребности в посторонней помощи и в уходе, который может быть предоставлен медицинской и/или социальной службами

 

Принципы лекарственной терапии у пожилых пациентов с коморбидностью  

Наличие старческой астении следует считать важнейшим фактором, определяющим тактику ведения пациента пожилого и старческого возраста [3,4,10].

Отсутствие старческой астении предполагает ведение пациента в соответствие с принятыми рекомендациями, учитывающими возраст пациента для большинства заболеваний.  Примером того, как эффективное лечение «крепких» пациентов может отдалить развитие состояний, тесно связанных в дальнейшем со старческой астенией, можно считать результаты исследования Syst-Europe. По данным этого исследования использование терапии, основанной на нитрендипине, для лечения изолированной систолической артериальной гипертонии у пациентов 60 лет и старше привело к значительному снижению риска инсульта на 42% (первичная конечная точка), снижению риска развития деменции (как сосудистой, так и болезни Альцгеймера) на 55% [11]. Важно отметить, что особенно выраженным снижение рисков было у пациентов с сахарным диабетом – частой коморбидной патологией у пациентов пожилого возраста [12]. Церебропротективные свойства нитрендипина связывают как с эффективным, безопасным и хорошо переносимым снижением артериального давления, так и с независящими от снижения давления эффектами, в частности, с положительным эффектом в отношении метаболизма бета-амилоида, являющегося субстратом развития болезни Альцгеймера.

Выявление у пациента старческой астении подразумевает, с одной стороны, более низкую ожидаемую продолжительность жизни и увеличение бремени болезней, с другой стороны, именно эта группа пациентов может получить максимальную выгоду от проведения КГО и применения целостного гериатрического подхода. Диагностика старческой астении может повлечь за собой необходимость   коррекции целей  оказания помощи  пациенту и  тактики  лечения.

Принципы лекарственной терапия у пациентов пожилого возраста с коморбидностью и старческой астений отличаются от “стандартных” подходов, и эти отличия подразумевают не только особенности дозирования лекарственных средств, связанные с возрастом и функцией почек и печени.  Цель лекарственной терапии у таких пациентов - улучшение качества жизни за счет уменьшения выраженности симптомов и контроль заболевания в краткосрочной перспективе [3,4].  

Практический подход к назначению препаратов таким пациентам подразумевает выделение приоритетного заболевания, лечение которого в данным момент времени позволит улучшить качество жизни пациента и прогноз его здоровья.  При этом следует убедиться, что назначенная терапия была эффективна в клинических исследованиях по данному заболеванию, в какой популяции ее эффективность изучена, в каких дозах и как долго использовались назначаемые препараты.

Необходима регулярная оценка режима лечения с целью уменьшения дозы или отмены препаратов, выявления возможных нежелательных явлений и ассоциированных с ними "фармакологических каскадов" (ситуация, когда нежелательное явление, возникшее при приеме одного препарата требует назначения дополнительного препарата, усугубляя полипрагмазию), усиления немедикаментозных методов лечения (Табл. 4). Необходимо оценивать все препараты, включая безрецептурные формы, мази, капли и т.д.  Проводя ревизию лекарственных назначений, следует помнить, что существуют как лекарственные средства, прием которых можно прекратить, так и препараты и немедикаментозные меры, назначение которых может быть возобновлено при изменении клинической ситуации и функционального статуса пациента. Для предотвращения необоснованного неназначения или необоснованного назначения лекарственных средств пациентам 65 лет и старше следует пользоваться START/STOPP- критериями [4].

Следует мониторировать появление и прогрессирование гериатрических синдромов. Например, необходимо помнить о том, что назначение или повышение дозы любого антигипертензивного препарата повышает риск падений в первые две недели, что избыточное снижение АД может приводить к усугублению когнитивного дефицита и требует ослабления антигипертензивной терапии [10].

Для выбора тактики лечения пациентов с синдромом СА в том числе следует опираться на  следующие  отечественные документы:

• ·Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов [13].
• ·Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией [10].
• ·Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методические рекомендации [14].
• ·Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста [15].

Таким образом, тактика ведения пожилого пациента с коморбидностью должна учитывать наличие старческой астении, должна учитывать жизненные приоритеты пациента и быть ориентированной на оптимальное качество жизни и поддержание независимости пациента от посторонней помощи.

Таблица 4. Ревизия лекарственных назначений у пациентов пожилого и старческого возраста

 

Ведение артериальной гипертонии у пациентов со старческой астений

Артериальная гипертония является самым частым компонентом коморбидности у пациентов пожилого и старческого возраста, при этом в отличии от более молодых групп пациентов, не всегда существует возможность прямого применения принятых клинических рекомендаций по тактике ведения АГ и целевым уровням АД.

Данные о сохранении значения АГ как фактора риска неблагоприятного прогноза у пациентов старших возрастных групп противоречивы. Эти противоречия связаны с широкой вариабельностью скорости старения и скорости утраты с возрастом физиологического резерва, физического и когнитивного функционирования. Результаты эпидемиологических и рандомизированных клинических исследований о роли повышенного АД как фактора риска неблагоприятных исходов в полной мере относятся к пациентам пожилого и старческого возраста без старческой астении. Тактика ведения таких пациентов такая же, как и более молодых с рекомендацией более либеральных целевых уровней АД и более осторожных подходов к лечению АГ у пациентов 80 лет и старше, когда вероятность развития старческой астении существенно возрастает [9,10].

Взаимосвязь повышенного АД у людей в старшем возрасте с их физической и функциональной активностью не однозначна. При одномоментном обследовании пожилых людей была выявлена ассоциация повышенного АД с инвалидностью, медленной скоростью или нарушением ходьбы, снижением инструментальной и повседневной деятельности. В проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте от 70 до 80 лет не только высокое АД ассоциировано со снижением скорости ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частности, со снижением силы рук [16].

 Суммарные данные исследований с оценкой когнитивных функций у пациентов среднего возраста и «крепких» пациентов пожилого возраста свидетельствуют о пользе снижения повышенного АД для профилактики деменции (табл. 5) [11]. Исследование PROGRESS продемонстрировало, что у таких пациентов антигипертензивная терапия, основанная на ингибиторе АПФ, значительно снижает риск повторных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий, при этом эффект становится значительно более выраженным при комбинировании с диуретиком индапамидом 2,5 мг (-42%, на фоне монотерапии ингибитором АПФ -5%). Такой терапевтический режим приводит к снижению частоты  снижения когнитивных функций 19%  и снижает риск  постинсульной деменции на 34%, а также ассоциирован с достоверно более высоким баллом по шкале MMSE. В контексте лечения АГ у пациентов пожилого возраста важно отметить метаболическую нейтральность индапамида и безопасность в отношении функции почек. Комбинация  индапамида  с дигидропидиновыми антагонистами кальция представляется интересной с точки зрения того, что такой подход позволяет воздействовать на основные механизмы  изолированной систолической АГ у пожилых [23] .

Таблица 5. Рандомизированные клинические исследования с оценкой эффектов антигипертензивных препаратов на когнитивные функции

 

 

Однако у «хрупких» пациентов старческого возраста низкий уровень АД взаимосвязан с ухудшением когнитивного статуса  [10]. Более того, у пациентов старше 85 лет высокое АД ассоциировалось с лучшей выживаемостью в отличие от данных для 75-летних пациентов, у которых отмечалась общая закономерность связи АГ и ухудшения прогноза жизни [17].

Немедикаментозные меры лечения АГ в пожилом и старческом возрасте

В отношении немедикаментозные меры лечения АГ (ограничение приема поваренной соли, физическая активность, контроль массы тела, рациональное питание, ограничение приема алкоголя, отказ от курения) у пациентов старческого возраста появляется ряд существенных особенностей [10, 18]. В частности, не следует вводить ограничения поваренной соли, если пациент ранее не придерживался рекомендованного уровня ее потребления. После резкого уменьшения потребления поваренной соли пожилым пациентам требуется больше времени для достижения баланса на новом уровне, и они теряют натрия больше, чем более молодые люди. Наряду с возраст-ассоциированным нарушением реабсорбции натрия в восходящей части петли Генле, этот фактор предрасполагает пожилых людей с АГ к развитию гипонатриемии при низкосолевой диете. Это делает их очень чувствительными к снижению объема циркулирующей крови, что особенно неблагоприятно в виду того, что при АГ уже имеется тенденция к снижению объема плазмы и внеклеточной жидкости. Низкие уровни ренина и альдостерона, наблюдающиеся у пожилых, еще больше усугубляют тенденцию к снижению объема циркулирующей крови.

В отношении избыточной массы тела и ожирения также существует ряд факторов, которые значительно затрудняют перенос стратегий их коррекции, доказавших свою эффективность у людей среднего возраста, на пациентов пожилого и старческого возраста. В клинических исследованиях такого рода внимание, как правило, уделялось риску сахарного диабета, сердечно-сосудистых осложнений, но не сохранению функциональной активности пожилого человека. Для пожилого возраста характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы. Саркопения лежит в основе развития старческой астении. Регулярные физические нагрузки являются важным компонентом лечения АГ в любом возрасте, при этом у пожилых людей физическая активность за счет поддержания мышечной массы и силы способна отдалить развитие старческой астении и/или замедлить ее прогрессирование. Критерии, определяющие необходимость снижения веса в пожилом и старческом возрасте, могут отличаться от таковых у людей среднего возраста.  Так, в отличие от людей среднего возраста у пожилых повышение ИМТ до 25-29,9 кг/м² по сравнению с более низкими значениями ассоциировано со снижением, а не повышением риска смерти. У лиц старческого возраста (75 лет и старше) любая потеря веса (намеренная или нет) может иметь потенциально опасные последствия в виде развития и/или прогрессирования саркопении, мальнутриции, потери костной массы и повышения смертности. Таким образом, для пациентов пожилого возраста важным является сохранение или наращивание мышечной массы, поддержание физической активности. Физические нагрузки должны включать упражнения для гибкости, растяжки, баланса и выносливости. В рационе питания важное значение имеет достаточное потребление белка  (не менее 1,0 г/кг веса), прием витамина Д.

Медикаментозное лечение АГ у пациентов со старческой астенией

Вопросы, связанные с ведением повышенного АД у пациентов со старческой астенией, остаются открытыми, поскольку такие пациент не включались в рандомизированные клинические исследования с терапевтическим вмешательством, а эпидемиологические и наблюдательные исследования, как обсуждалось выше, указывают на появление обратной связи между уровнем АД и риском неблагоприятных исходов у этой категории пациентов.

В отношении лечения АГ у пациентов со старческой астенией остаются открытыми ряд принципиальных вопросов (табл. 6). Очевидно, что тактика их ведения должна отличаться от таковой в отношении "крепких" (табл. 7) [10].

Исследование PARTAGE (Predictive Value of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) показало, что закономерности, выявляемые у пациентов среднего возраста, не обязательно присутствуют у пациентов 80 лет и старше, проживающих в домах престарелых [19]. У этих пациентов значения АД наблюдалась обратная связь между основными исходами (общей смертностью и основными сердечно-сосудистыми событиями) и систолическим АД, а смертность у больных с систолическим АД < 130 мм рт.ст., получавших  2 и более антигипертензивных препарата, была выше по сравнению с пациентами с таким же уровнем АД, но получавшими 1 препарат или без приемам антигипертензивной терапии. В Миланском исследовании более выраженное снижение когнитивных функций отмечалось у пожилых пациентов, получавших антигипертензивную терапию и систолическим АД <128 мм рт. ст., а у пациентов, не получавших антигипертензивую терапию, такой уровень систолического АД не ассоциировался с худшими когнитивными функциями [20].

В отношении людей очень пожилого возраста особенно важно помнить, что низкое АД и ортостатическая гипотония могут быть связаны с обмороками, падениями, а, значит, с травмами и переломами [21]. Анализ большой базы данных реальной практики показал значительное увеличение числа госпитализаций по поводу перелома шейки бедра в течение 30 дней после начала антигипертензивной терапии [22].

Уровень АД для назначения антигипертензивной терапии пациентам пожилого и старческого  возраста и целевые значения АД

В силу патофизиологических особенностей АГ в пожилом и старческом возрасте, доказанном более высоким по сравнению с диастолическим АД прогностическим значением в этой возрастной категории, систолическое АД является основным показателем, учитываемым при назначении антигипертензивной терапии и в качестве цели лечения [10]. Показанием для антигипертензивной терапии является уровень систолического АД ≥160 мм рт.ст.  Следует помнить, что слишком низкий уровень диастолического АД (< 60 мм рт.ст.), особенно при сохранении высокого уровня систолического, сопряжен с ухудшением прогноза у пожилых пациентов.

Консенсусом гериатрического сообщества целевым уровнем систолического АД у пациентов 80 лет и старше признан диапазон 140-150 мм рт.ст., уровень менее 130 мм рт.ст. – сигналом для пересмотра и возможного ослабления антигипертензивной терапии [10].  

Таким образом, решение о лечении АГ у старших возрастных групп должно приниматься с учетом наличия у них синдрома старческой астении, состояния функционального и когнитивного статуса, автономности (независимости от помощи посторонних лиц).   

Таблица 6. Лечение АГ у пожилых: открытые вопросы

Существует ли польза антигипертензивной терапии у пожилых людей с синдромом  старческой астении? Одинакова ли польза антигипертензивной терапии для пациентов с синдромом старческой астении и без таковой? Исходный уровень АД для назначения медикаментозной терапии у пациентов с синдромом старческой астении? Целевой уровень АД для достижения оптимального соотношения польза/риск?

Таблица 7.  Рекомендации по началу антигипертензивной терапии и целевым уровням АД  у людей пожилого и очень пожилого возраста

 

Категория пациентов	Начало антигипертензивной терапии  и целевые значения АД	Примечание
60-79 лет без старческой астении	Начало АГТ в зависимости от категории риска сердечно-сосудистых событий АГТ показана всем пациентам с САД >160 мм рт.ст. Целевой уровень АД 140-150 мм рт.ст. Начало АГТ может быть рассмотрено при САД >140 мм рт.ст. с достижением целевого уровня <140 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости лечения	При развитии старческой астении у пациентов в  возрасте 60 - 79 лет применяются рекомендации для пациентов 80 лет и старше со старческой астенией Обязательно проведение ортостатической пробы до и на фоне АГТ. При выявлении ортостатической гипотонии следует оценивать способствующие ей факторы (сопутствующее лечение, недоедание, обезвоживание) Начало АГТ или смена лекарственных препаратов и их доз увеличивает риск падений.   Для пациентов 80 лети старше со старческой астенией в качестве немедикаментозных мер не рекомендовано снижение веса и ограничение соли
80 лет и старше без старческой астении	Начало АГТ при САД ≥160 мм рт.ст.         либо продолжать предшествующую АГТ при условии ее хорошей переносимости Целевое САД 140-150 мм рт.ст. При достижении уровня САД <130 мм рт.ст. дозы препаратов должны быть уменьшены вплоть до отмены Начинать А­­ГТ с низкой дозы одного препарата  Комбинированную АГТ назначать только  при неэффективной  полнодозовой монотерапии Тщательное мониторирование в отношении появления признаков старческой астении
80 лет и старше со старческой астенией	Индивидуальный подход на основе результатов КГО с определением целевых значений АД и  тактики АГТ Начало АГТ с низких доз и монотерапии под тщательным контролем КГО

Ортостатическая проба - измерение АД и ЧСС после не менее 7 мин в положении лежа и через 1, 2 и 3 минуты после перехода в вертикальное положение. Ортостатическая гипотония – снижение систолического АД на >20 мм рт.ст. (>30 мм рт.ст. при CАД  в положении лежа >160 мм рт.ст.) и/или диастолического АД на >10 мм рт.ст. в вертикальное положение из положения лежа в любой из трех точек измерения, или регистрация САД <90 мм рт.ст. в любой из трех точек измерения в вертикальном положении независимо от уровня САД в положении лежа.

 

Пожилым пациентам 60 лет и старше современные руководства рекомендуют те же антигипертензивные препараты, что и пациентам более молодого возраста: тиазидные/тиазидоподобные диуретики (ТД), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты кальция (АК),  при наличии показаний -  бета-адреноблокаторы (ББ). ТД и АК рекомендуются как препараты выбора при изолированной систолической АГ.  Однако, при назначении антигипертензивных препаратов пожилым и очень пожилым пациентам следует учитывать ряд аспектов, важных для этой возрастной категории (Табл. 8).

Таблица 8.  Факторы, которые следует учитывать при назначении антигипертензивных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста

Клинические гериатрические проблемы	Препарат и тактика применения
Риск падений	Повышается при назначении всех антигипертензивные препараты
Ортостатическая гипотония	Снижение дозы антигипертензивных препаратов
Появление/усугубление когнитивных расстройств после назначения/повышения дозы антигипертензивных препаратов	Снижение дозы антигипертензивных препаратов вплоть до отмены
Мышечная слабость вследствие  саркопении	Возможно усугубление при назначении диуретиков. Необходим контроль электролитов
Запоры	Антагонисты кальция
Диастолическое АД <60 мм рт.ст.	Повышение риска ишемии миокарда,  особенно при сохранении высокого уровня систолическое АД.

Ни один из рекомендательных документов не указывает на особый выбор препаратов для лечения АГ в возрасте 80 лет и старше. Принимая во внимание, что пациенты пожилого возраста относятся к группе высокого риска нарушения функции почек при терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, назначение и лечение этими препаратами должно проводиться под тщательным контролем функции почек [10].

Что касается стратегии начала антигипертензивной терапии с комбинации двух препаратов, то у пациентов 80 лет и старше назначение двух антигипертензивных препаратов даже в низких дозах может нести неоправданные риски и привести к развитию гипотонии в виду нарушения механизмов поддержания гомеостаза и нормального кровотока. Увеличение числа назначенных препаратов может еще больше повысить заведомо высокую вероятность возникновения неблагоприятных лекарственных взаимодействий и побочных эффектов, поскольку у обсуждаемой группы пациентов велики шансы полипрагмазии в виду сочетания АГ с другими заболеваниями. Наконец, увеличение количества назначаемых препаратов, как известно, оказывают негативное влияние на приверженность к лечению, особенно у очень старых пациентов, у которых соблюдение (и ошибки в принятии) предписанных лекарственных средств могут быть обусловлены когнитивной дисфункцией и деменцией. Преимущество фиксированных комбинаций как решение проблемы приверженности в данной ситуации не изучалось, и возможно, не столь очевидно, как у более молодых пациентов, т.к. не решает проблемы полипрагмазии.

Лечение комбинацией двух препаратов у "хрупких" пациентов 80 лет и старше стоит рассматривать в случае, если монотерапия не приносит ожидаемого эффекта, но только при условии, что польза от назначения второго препарата превышает возможные риски. Антигипертензивное лечение у этой категории пациентов не должно состоять из более чем 3 лекарственных средств, за исключением случаев сохранения высокой неконтролируемой АГ или если до этого возраста пациент принимал более 3 препаратов и по-прежнему хорошо их переносит [10]. Наблюдение за такими пациентами должно быть особенно пристальным, т.к. ятрогенные эффекты резко возрастают с увеличением количества назначенных препаратов, тем более у "хрупких" пациентов.

Рекомендации для клинической практики по лечению АГ у пациентов старшего возраста и пациентов со старческой астенией

Подводя итог сказанному выше,  ключевые положения клинических рекомендаций по ведению АГ у пациентов пожилого и старческого возраста с акцентом на категорию "хрупких", можно сформулировать следующим образом:

• При обследовании пациента с АГ пожилого и старческого возраста необходимо делать акцент на выявление синдрома старческой астении
• Рекомендации по особой индивидуальной тактике ведения АГ относятся, преимущественно, к пациентам 80 лет и старше, у которых вероятность синдрома старческой астении особенно высока. Однако и к ведению пациентов 60-70 лет с признаками синдрома старческой астении, для которых очевидно расхождение биологического и фактического возраста, следует подходить аналогичным образом
• Индивидуальная тактика ведения пациентов с АГ и синдромом старческой астении подразумевает совместное наблюдение с гериатром и контроль эффективности и безопасности лечения с применением КГО
• Обследование пациента с АГ пожилого и старческого возраста должно включать оценку ортостатической реакции АД. Избыточное ортостатическое изменение АД отражает связанную с возрастом дисрегуляцию контролирующих его механизмов. Наличие ортостатической гипотонии должно оцениваться до назначения антигипертензивной терапии и на фоне лечения. При выявлении ортостатической гипотонии следует определять способствующие ей факторы (сопутствующее лечение, мальнутрицю, обезвоживание).
• Назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам 80 лет и старше в хорошем физическом и психическом состоянии рекомендуется при систолическом АД ≥160 мм рт.ст.
• У лиц, принимающих антигипертензивную терапию и достигших 80 лет, следует продолжать лечение при условии его хорошей переносимости. Необходимо наблюдение на предмет появления синдрома старческой астении для коррекции стратегии лечения.
• Для пациентов 80 лет и старше в хорошем физическом и психическом состоянии рекомендуется достижение целевого систолического АД 150-140 мм рт.ст. По соображениям безопасности не следует снижать систолическое АД <130 мм рт.ст. При достижении уровня систолического АД <130 мм рт.ст. следует рассмотреть уменьшение доз препаратов вплоть до отмены.
• Самостоятельное измерение АД и суточное мониторирование АД при необходимости могут способствовать выявлению избыточного снижения АД и гипотонии. В настоящее время нет данных исследований о целевых уровнях амбулаторного АД на фоне лечения у пациентов 80 лет и старше.
• Для снижения повышенного АД у пожилых возможно применение всех 5 основных классов антигипертензивных препаратов с предпочтением ТД и АК при изолированной систолической АГ.
• Начинать антигипертензивную терапию следует с низкой дозы одного препарата. Несмотря на высокий сердечно-сосудистый риск, ассоциированный с возрастом,  комбинированная терапия не должна быть терапией выбора на старте лечения, и ее следует назначать только при неэффективности монотерапии в низкой дозе.
• При решении вопроса о назначении антигипертензивной терапии очень старым пациентам с синдрома старческой астении (живущим в домах престарелых или нуждающимся в ежедневной помощи в повседневной жизни) необходимо:

   - получить достоверные данные о функциональном состоянии и когнитивном статусе, оценить тяжесть синдрома старческой астении, и понимая все сложности и ограничения, попытаться оценить прогноз пациента,

   - уделять особоевнимание большому количеству применяемых без достаточных оснований лекарств (полипрагмазии), характерному для лиц этого возраста,

   - выявлять и по возможности проводить коррекцию факторов, предрасполагающих к чрезмерному снижению АД, ортостатической и других видов гипотонии (сопутствующая терапия, мальнутриция, дегидратация),

   - если врачом принято решение о начале антигипертензивной терапии у пациента с синдромом старческой астении, следует соблюдать особую осторожность (начало с низких доз и монотерапии) и тщательно наблюдать пациента с применением КГО.

• Для оценки пользы и риска многокомпонентной антигипертензивной терапии у растущей популяции очень пожилых пациентов и пациентов с синдрома старческой астении наряду с исследованиями, основанными на регистрах и административных базах данных, необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований.

Особенности липидснижающей терапии и назначения низких доз ацетилсалициловой кислоты

Липидснижающая терапия

Как и в случае с повышенным уровнем АД, следует признать противоречивость данных о взаимосвязи повышенного уровня холестерина с риском неблагоприятных исходов у пациентов 75 лет и старше и ограниченность данных о пользе статинов в этой возрастной категории, особенно при использовании с целью первичной профилактики.  Решение назначить статин для первичной профилактики пациентам >75 лет не может быть напрямую основано на данных РКИ. Следует с осторожностью экстраполировать данные об эффективности и безопасности статинов с пациентов моложе 75 лет на старше 75 лет в виду коморбидности, полипрагмазии, потенциальных нежелательных реакций и ограниченной ожидаемой продолжительности жизни. В отношении назначения статинов с целью вторичной профилактики данные более убедительны, но и в этих случаях необходимо учитывать гериатрический статус и прогноз жизни пациента.

Ацетилсалициловая кислота

Как и для других возрастных групп пациентам старческого возраста без документированных перенесенных сердечно-сосудистых событий назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты не показано.

Заключение

• Пожилой возраст ассоциирован с ростом коморбидности. Лечебная тактика определяется не количеством хронических заболеваний, а функциональным статусом пожилого пациента (наличием старческой астении).
• У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проведение скрининга на предмет выявления синдрома старческой астении и необходимости комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана совместного ведения с врачом - гериатром.
• Диагностика старческой астении может повлечь за собой необходимость коррекции целей оказания помощи пациенту и тактики  лечения.
• Лечение пациента пожилого и старческого возраста с коморбидностью подразумевает выделение приоритетного заболевания. Цель лечения - поддержание качества жизни и независимости от помощи окружающих.
• Необходим регулярный пересмотр лекарственных назначений с целью борьбы с полипрагмазией.

Литература

1. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37–43.
2. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American geriatrics society expert panel on the care of older adults with multimorbidity. J Am Geriatr Soc. 2012;60(10):E1–E25.
3. Salive ME. Multimorbidity in older adults. Epidemiol Rev. 2013;35:75–83.
4. NICE guideline. Multimorbidity: clinical assessment and management. Published: 21 September 2016. nice.org.uk/guidance/ng56 NICE.
5. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., Nwman A.B., Hirsch C, Gottdiener J et al.  for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2001;56A (3):  M146–M156.
6. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С. и соавт. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии 2017; №2: С. 236-242.
7. Fried LP. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001;56. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146.
8. http://www.eugms.org/news/read/article/374.html
9. http://rgnkc.ru/images/projects_documents/Asteniya_recomend.pdf
10. Ткачева О. Н., Рунихина Н. К.,  Котовская Ю. В.,  Шарашкина Н. В., Остапенко В.С.  Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(1): 8-21.
11. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment in older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350:757–64.
12. Tuomilehto J et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999;340:677–84.
13. Ткачева О.Н. Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика // 2017. -  Т. 16  №3. С. 4-33.
14. http://rgnkc.ru/images/projects_documents/farmakoterapiya.pdf
15. Орлова Я.А., Ткачева О.Н., Арутюнов Г. П. Котовская Ю.В.  Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Мнение экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Евразийской ассоциации терапевтов. Журнал «Сердечная недостаточность». 2018 (в печати).
16. Taekema DG, Maier AB, Westendorp RG, de Craen AJ. Higher blood pressure is associated with higher handgrip strength in the oldest old. Am J Hypertens. 2011;24:83–89
17. Poortvliet RK, de Ruijter W, de Craen AJ, Mooijaart SP, Westendorp RG, Assendelft WJ, Gussekloo J, Blom JW. Blood pressure trends and mortality: the Leiden 85-plus Study. J Hypertens. 2013;31:63–70.
18. Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М., Ипатов П.В., Вергазова Э.К., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Карамнова Н.С., Горный Б.Э., Егоров В.А., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Бунова А.С., Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Мхитарян Э.А. «Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 26 октября 2017 г., № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». М. 2017 – 162 с.
19. Benetos A, Labat C, Rossignol P, Fay R, Rolland Y, Valbusa F, Salvi P, Zamboni M, Manckoundia P, Hanon O, Gautier S. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med. 2015;175:989–995
20. Mossello E, Pieraccioli M, Nesti N, Bulgaresi M, Lorenzi C, Caleri V, Tonon E, Cavallini MC, Baroncini C, Di Bari M, Baldasseroni S, Cantini C, Biagini CA, Marchionni N, Ungar A. Effects of low blood pressure in cognitively impaired elderly patients treated with antihypertensive drugs. JAMA Intern Med. 2015;175:578–585
21. Angelousi A, Girerd N, Benetos A, Frimat L, Gautier S, Weryha G, Boivin JM. Association between orthostatic hypotension and cardiovascular risk, cerebrovascular risk, cognitive decline and falls as well as overall mortality: a systematic review and meta-analysis.J Hypertens. 2014;32:1562–1571.
22. Butt DA, Mamdani M, Austin PC, Tu K, Gomes T, Glazier RH. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med. 2012;172:1739–1744
23. Liang W, Ma H, Cao L, Yan W, Yang J.Comparison of thiazide-like diuretics versus thiazide-type diuretics: a meta-analysis. J Cell Mol Med. 2017 ;21(11):2634-2642.

Список опросов