Комментарий к Рекомендациям по лечению стабильной стенокардии напряжения Европейского общества кардиологов 2007г.

Марцевич Сергей Юрьевич

Профессор, доктор медицинских наук.
Руководитель отдела профилактической фармакологии Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.
Профессор кафедры доказательной медицины ФДПОП ММА им М.И. Сеченова.
Председатель секции рациональной фармакотерапии ВНОК.
С.Ю. Марцевич член-корреспондент Российской академии естественных наук, автор 3 книг и более 200статей по актуальным вопросам современной кардиологии.
Признанный специалист в области международных клинических исследований.
Основное научное направление и приоритеты научных исследований последних лет: Клиническая фармакология антиангинальных препаратов, антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности.

Во всех рекомендациях обязательно присутствует класс рекомендаций, а также уровень доказательства (см таблицу №1). Знание класса рекомендаций всегда позволит практическому врачу оценить истинную роль выбираемого метода диагностики или лечения, а также конкретного лекарственного препарата.

Классы рекомендаций

Уровни доказательств

Еще раз следует подчеркнуть, что в Рекомендациях содержатся данные о естественном течении заболевания у больного со стабильной стенокардией напряжения и отмечается, что прогноз жизни может отличаться в 10 раз (!), в зависимости от исходных клинических функциональных и анатомических факторов. Отсюда следует важнейшая задача практического врача - на всех этапах лечения пытаться максимально оценить риск осложнений и стратифицировать больных в разные группы риска (надо сказать, что задача эта на практике из рук вон плохо выполняется врачами и нередко больные невысокого риска получают огромный набор в большинстве своем ненужных им лекарств, в то время как больным очень высокого риска иногда забывают назначить даже аспирин и статины).

Публикуемые Рекомендации содержат очень четкий алгоритм оценки риска больного стабильной стенокардией напряжения, причем подсказки для оценки риска даются уже с первых минут обследования больного (сбор анамнеза, оценка физикальных данных, анализ данных ЭКГ, снятой в покое). Еще раз дается описание того, что называется типичной стенокардией напряжения, и подчеркивается, что диагноз может быть установлен только при наличии всех трех ее классических признаков (в противном случае стенокардия не может считаться типичной). Не лишним является и описание функциональных классов стенокардии, диагностика которых, с одной стороны, предельно конкретна, с другой стороны, на практике используется очень формально и нередко дезориентирует врача.

Важно, что приводятся конкретные данные, свидетельствующие о повышенном риске, полученные при анализе ЭКГ, снятой в покое. Хотелось бы надеяться, что знакомство с этими признаками навсегда заставит отказаться от практикуемых сегодня терминов наподобие "нарушение питания миокарда", "признаки ухудшения коронарного кровоснабжения", "признаки метаболических нарушений миокарда" и т.д.

Наиболее простым и доступным методом оценки риска осложнений у больного стабильной стенокардией напряжения является проведение пробы с физической нагрузкой на тредмиле, метод, к сожалению, также весьма редко используемый отечественными кардиологами. В Рекомендациях приводится формула индекса Дьюка, позволяющая предсказать ежегодную смертность больных и соответственно поделить их на разные группы риска. Наиболее четкое впечатление о прогнозе болезни могут дать данные коронароангиографии, однако к этому методу рекомендуют прибегать лишь при наличии специальных показаний (они в Рекомендациях указаны).

Говоря о лечении, следует подчеркнуть, что в Рекомендациях впервые цели лечения четко разделяются на две основные: 1) улучшение прогноза жизни больного путем предупреждения инфаркта миокарда и смерти; 2) улучшение самочувствия больного в первую очередь за счет устранения основного симптома болезни - приступов стенокардии. Для решения каждой из этих целей приводится специальный алгоритм. Абсолютно необходимыми для улучшения прогноза жизни больного ИБС Рекомендации рассматривают:

• аспирин (при отсутствии противопоказаний);
• статины (независимо от исходного уровня холестерина !!!);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в тех случаях, если у больного есть артериальная гипертония, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда или признаки нарушений функции левого желудочка, сахарный диабет;
• бета-адреноблокаторы в тех случаях, когда больной перенес инфаркт миокарда или когда у него есть сердечная недостаточность.

Назначение ингибиторов АПФ всем больным ИБС с точки зрения Рекомендаций возможно, но класс рекомендаций такого подхода уже ниже (IIa). То же говорится о назначение тиклопидина вместо аспирина (это рекомендуется лишь в тех случаях, когда больные не могут принимать аспирин). Назначение статинов в высоких дозах рекомендуется лишь для больных с высоким риском осложнений (смертность более 2% в год), класс таких рекомендаций рассматривается как IIa.

В терапии, направленной на улучшение симптомов, к рекомендациям класса 1 относят назначение нитроглицерина под язык для купирования приступа стенокардии, высокоселективных бета-блокаторов в максимально переносимой дозе, обеспечивающих контроль ишемии в течение 24 ч. Лишь в случае непереносимости или недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов к ним рекомендуют добавлять нитраты пролонгированного действия или дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Препараты нового поколения (ингибиторы синусового узла) рекомендуют использовать лишь при непереносимости бета-адреноблокаторов (класс рекомендаций IIa). Рекомендации считают возможным использовать и препараты метаболического действия (либо как добавление к стандартной терапии, либо как замену ей при ее плохой переносимости), однако класс этих рекомендаций невысок (IIb).

В Рекомендациях подробно рассматриваются особенности применения методов реваскуляризации миокарда: коронарной ангиоплоастики и операций аорто-коронарного шунтирования. При решении вопроса о целесообразности выполнения каждой из этих процедур врач опять же должен в первую очередь исходить из степени риска осложнений ИБС у конкретного больного и рекомендовать выполнение этих процедур в первую очередь тогда, когда есть основания полагать, что они улучшат прогноз жизни больного.

В заключение хотелось бы выразить надежду, что публикация Рекомендаций по лечению больного стабильной стенокардией напряжения Европейского общества кардиологов позволит отечественным клиницистам ближе познакомиться с существующими международными стандартами лечения ишемической болезни сердца и напрямую использовать их в своей практической деятельности.

Марцевич С.Ю., профессор, доктор медицинских наук

9.6.2008