top.mail.ru

Новости

09.06.2008
Новости очередного конгресса Американской коллегии кардиологов.

29 марта - 1 апреля 2008 г. в Чикаго проходила ежегодная 57-я научная сессия Американской коллегии кардиологов (ACC) совместно с сессией Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI).

Наибольшее внимание, как всегда, привлекли результаты только что закончившихся научных исследований, среди них несколько - давно и с нетерпением ожидавшихся.

На первое место, во всяком случае про числу рандомизированных больных (более 25000), следует поставить исследование ONTARGET, цель которого заключалась, во-первых, в доказательстве того, что антагонист рецепторов ангиотензина (АРА) телмисартан не уступает классическому ингибитору ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) рамиприлу в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений у больных высокого риска (74% имели ИБС, 21% - перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, 36-38% - сахарный диабет), но не имевших сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка, а во-вторых, в изучении эффективности комбинации рамиприла и телмисартана. Артериальная гипертония регистрировалась лишь у части больных. Напомним, что ранее примерно у такого же контингента больных эффективность рамиприла была доказана в сравнении с плацебо (исследование HOPE), что послужило поводом рекомендовать этот препарат (и некоторые другие ингибиторы АПФ) для снижения вероятности сердечно-сосудистых осложнений у больных с высоким их риском, в том числе и лицам с нормальным АД. Длительность наблюдения за больными в исследовании ONTARGET составила в среднем 4 года. Большинство больных в процессе исследования получали аспирин, статины, бета-блокаторы.

Снижение АД в группе, получавшей рамиприл, и в группе, получавшей телмисартан, в среднем оказалось почти одинаковым (на 6,0/4,6 мм рт.ст. и 6,9/5,2 мм рт.ст., соответственно), а в группе, получавшей комбинацию этих препаратов оно было выражено существенно больше (на 8,4/6,0 мм рт.ст.). Вероятность возникновения первичной конечной точки (смерти от сердечно-сосудистого заболевания, развития нефатальных инфаркта миокарда или мозгового инсульта, госпитализации по поводу сердечной недостаточности) была одинаковой для рамиприла и телмисартана (16,46% и 16,66%, соответственно), что позволило с высокой степенью достоверности утверждать о том, что телмисартан не уступает рамиприлу. Переносимость телмисартана оказалась несколько лучшей, чем переносимость рамиприла (больные достоверно реже прекращали лечение при применении телмисартана, чем при применении рамиприла), в первую очередь за счет более редкого возникновения кашля (у 360 больных при приеме рамиприла и у 93 больных при приеме телмисартана) и более редкого возникновения ангионевротического отека (у 25 больных на фоне рамиприла и у 10 больных на фоне телмисартана), однако избыточная гипотония чаще возникала при применении телмисартана (229 больных), чем при применении рамиприла (149 больных). Комбинированное назначение рамиприла и телмисартана не давало никаких преимуществ во влиянии на первичную конечную точку по сравнению с каждым из этих препаратов в отдельности, однако существенно чаще давало побочные эффекты (гипотония, синкопе, желудочнокишечные расстройства, нарушения функции почек).

Трудно говорить пока о практическом применении результатов этого исследования, хотя уже сейчас стало очевидным, что разные фармацевтические компании - производители одного и другого препарата, попытаются использовать их в своих интересах. Очевидно, что можно рекомендовать использовать телмисартан (а пока можно говорить только об этом представителе класса антагонистов рецепторов ангиотензина) в качестве альтернативы рамиприлу (и, возможно, периндоприлу) для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, перенесенным инсультом, сахарным диабетом) в первую очередь в тех случаях, когда названные выше ингибиторы АПФ плохо переносятся. Очевидно и другое: совместное назначение этих двух классов препаратов (ингибиторов АПФ и АРА), на которое возлагались большие надежды, малоперспективно.

В исследовании ACCOMPLISH изначально была выдвинута гипотеза о том, что комбинированное назначение комбинации беназеприла и амлодипина будет более эффекивным в снижении сердечно-сосудистого риска, чем комбинированное назначение беназеприла и гидрохлоротиазида в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией высокого риска. В это исследование были включены более 11000 больных, которых наблюдали в среднем 30 месяцев. Комбинированная терапия назначалась сразу же, в дальнейшем можно было титровать дозы ее составляющих. Первичной конечной точкой была сердечно-сосудистая смерть, нефатальные инфаркт миокарда или мозговой инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, выполнение процедур реваскуляризации коронарных артерий, реанимация после внезапной смерти.

Исследование показало, что вероятность первичной конечной точки была на 20% меньше при использовании комбинации беназеприл+амлодипин, чем при использовании комбинации беназеприл+гидрохлоротиазид, в связи с чем исследование было закончено досрочно. Из этого исследователи сделали вывод, что изначальное назначение комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция имеет очевидные преимущества перед комбинацией ингибитора АПФ и диуретика.

В исследование HYVET включали больных пожилого возраста (3845 человек) - старше 80 лет с систолическим АД выше 160 мм рт.ст. Им отменяли прием всех антигипертензивных препаратов по крайней мере на 2 месяца, а затем назначали либо плацебо (!), либо индапамид пролонгированного действия в дозе 1,5 мг. Для достижения целевых цифр АД (которые в этом исследовании почему то составляли 150/80 мм рт.ст.) при необходимости добавляли периндоприл (2-4 мг). Длительность лечения составляла в среднем 1,8 лет. Первичной конечной точкой было развитие фатального или нефатального мозгового инсульта. Несколько озадачивает тот факт, что в исследовании HYVET сочли этичным применение плацебо в течение такого длительного срока: после окончания исследования Syst Eur более 10 лет тому назад (в нем тоже участвовали больные пожилого возраста), длительные исследования у больных артериальной проходили без применения плацебо. По окончании исследования АД в основной группе было на 15,0/6,1 мм рт.ст. ниже, чем в группе, получавшей плацебо. Смертность от инсульта в основной группе была достоверно ниже, чем в контрольной (на 39%), одновременно общая смертность снизилась на 21%, в связи с этим исследование было досрочно прекращено. Исследование объективно доказало необходимость активной антигипертензивной терапии у очень пожилых больных.

Продолжились дискуссии по поводу уже больше года как закончившегося исследования COURAGE. Как выразился один из участников такой дискуссии, результаты этого исследования столь неоднозначно воспринимаются некоторыми потому, что они в значительной степени опровергают целесообразность того, что широко делается в реальной клинической практике. Интересно, однако, что эта практика стала существенно меняться после опубликования данных исследования COURAGE: за последний год количество процедур ангиопластики у больных со стабильно протекающей ИБС в США снизилось на 18%. Любопытно, что правильность выводов исследования COURAGE поддержали и кардиохирурги, представившие достаточно убедительные данные о том, что операция аороткоронарного шунтирования значительно лучше влияет на прогноз жизни больных стабильно протекающей ИБС, чем ангиоплатика со стентированием.

Бурные дискуссии вызвало обсуждение результатов исследования ENHANCE, в котором не удалось (вопреки ожиданиям) продемонстрировать никакого преимущества добавления эзетимиба к терапии симвастатином. Как известно, добавление эзетимиба к терапии статинами дает выраженный гиполипидемический эффект и позволяет достигать целевых уровней липопротеинов низкой плотности с использованием небольшой дозы статина. Комбинацию статинов с эзетимибом стали широко использовать в клинической практике, были созданы комбинированные препараты, содержащие оба компонента в одной таблетке (виторин). Однако практика такого широкого назначения статинов и эзетимиба долгое время не имела никаких подтверждений эффективности и безопасности в виде данных рандомизированных клинических исследований.

Первое из таких исследований - ENHANCE - закончилось недавно, и хотя в нем не регистрировались так называемые жесткие конечные точки, его результаты, мягко говоря, озадачили всех. Как оказалось, добавление эзетимиба к симвастатину, несмотря на существенный вклад в снижение холестерина липопротеинов низкой плотности и С-реактивного белка, никак не повлияло на прогрессирование атеросклероза, о котором судили по динамике толщины интима/медиа сонных артерий. Никаких дополнительных побочных эффектов добавление эзетимиба не вызывало. Окончательную ясность в вопрос о клинической значимости применения эзетимиба внесут результаты исследования IMPROVE-IT, которые будут доступны, однако, не ранее 2011 г. (в это исследование должны быть включены 10000 больных с острым коронарным синдромом, которым назначается терапия либо 40 мг симвастатина, либо комбинацией 40 мг симвастатина и 10 мг эзетимиба). И хотя ряд ученых, в первую очередь руководитель исследования J.Kastelein, призывали к сдержанной оценке результатов исследования ENHANCE, коллектив экспертов Американской коллегии кардиологов посчитал необходимым рекомендовать практическим врачам отказаться от принципа сразу же назначать статины в комбинации с эзетимибом и вернуться у к старой практике титрования дозы статинов (нет никаких оснований сомневаться в том, что эта рекомендация будет выполняться большинством практикующих врачей в США).

С.Ю. Марцевич

Использование информации с сайта не может служить заменой
консультации врача!
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100