top.mail.ru

Новости

21.01.2010
Кардиология: реалии и перспективы. Итоги Российского национального конгресса кардиологов.

С 6 по 8 октября 2009г в Здании Президиума Российской Академии Наук прошел Российский национальный конгресс кардиологов. На конгресс приехали ведущие мировые эксперты в кардиологии, представители ЕОК, проф. Комаджа М. (доклад «ХСН: решенные и нерешенные проблемы»), проф. Ван де Верф Ф. (доклад «Оценка риска и рациональная терапия больных с ИМ с подъемом интервала ST»), проф. Парвинг Х. (доклад «Прямое ингибирование ренина — инновация или ещё один путь блокады РААС») и др., в т.ч. впервые представители Американского Колледжа кардиологов (АСС). Стоит отразить результаты прошедших в рамках конгресса симпозиумов.

Интересными были доклады в рамках симпозиума «Готовы ли мы на практике применить принципы доказательной медицины?». Проф. Марцевич С.Ю. отметил, что важно правильно трактовать данные проводимых исследований, так как в последующем на анализе именно их результатов экспертами формируются клинические рекомендации. И это не маловажно для практических врачей, которые будут использовать их в реальной практике. В частности на примере исследований: Beatiful — оглашенные результаты были получены не исходно, а лишь при разделении участников исследования по подгруппам и анализа результатов в них; Jupiter — обращает внимание, что исследование проводилось у пациентов низкого риска и нетипичного для популяции в большинстве повышенного уровня С-РБ, и как следствие этого нелогичным однозначного переноса полученных данных в целом на популяцию (о неоднозначной трактовке результатов исследования в своем комментарии отметил известный кардиолог и исследователь S.Jusuf). Мы имеем большой опыт применения и много исследований по известным препаратам — нужно правильно их использовать. Вероятно будущее за комбинированными препаратами — что обеспечит удобство для пациентов и большую приверженность к лечению. Интересные данные получены в исследовании TIPS, в котором изучался «polycap» (комбинированный препарат из 5составляющих — доказанных дженерических препаратов атенолол + рамиприл + гидрохлотиазид + аспирин + симвастатин), подтвердивший свою безопасность и быстрое достижение целевых точек, что важно для практикующего врача. Профилактика ССЗ — а особенно в контексте, когда начинать давать препараты еще здоровому человеку — это очень интересный вопрос и, в общем то, социальная проблема, требующая отдельного изучения, исследований, опросов врачей и пациентов. Толпыгина С.Н. в своем докладе обратила внимание на исследования, проводимые в РФ. Создан регистр российских исследований, проведенных за последние годы — всего 87 исследований (synrg-pharm.com/article.31.htl). Своеобразный дизайн исследований и отсутствие адекватной рандомизации — послужили ограничением для включения ряда исследований в регистр. Международные исследования, в которых принимала участие Россия, к настоящему моменту составили около 700, но отдельная выборка пациентов из России и анализ этих подгрупп — не проводился, в связи с этим представляется затруднительным переносить их данные нашу действительность. Как всегда интересным было выступление проф. Якусевича В.В., в котором он обратил внимание на то, что зачастую, отечественные врачи обладают, не объективной, а субъективной, часто некорректной трактовкой исследований, которую предоставляют им фармфирмы в своих рекламных буклетах. Когда не получилось убедительных данных в изначально запланированном исследовании — начинается «размывание» исследования, разделение по подгруппам. Таких примеров не мало — можно поискать их, обратившись на сайт FDA. Стоит обратить внимание на недостоверность небольших исследований, когда попытки провести те же исследования на группах пациентов в несколько раз больших приводили к абсолютно противоположным результатам (как примеры Praise I и II, Elite I и II). Некорректным является также сравнение разных исследований с разным дизайном и разным количеством включенных пациентов. Мало исследований с пожилыми пациентами; вовсе не включаются в исследования — онкологические больные, пациенты с повышением печеночных ферментов, алкогольной зависимостью и др. проблемами. А что же их лечить не надо? Много еще вопросов стоит перед практикующими врачами и врачами-исследователями. Но важно помнить принципы Хельсинской декларации: «Интересы человека превыше интересов науки и общества». Интересным был также доклад об исследовании «Здоровье и образование врача», целью которого являлось выявление ФР у врачей, выявление информированности врачей о своих ССЗ, знание врачами международных клинических рекомендаций и их соблюдения. Из 247 врачей (кардиологи и терапевты), средний возраст которых составлял 43года, 50% не знали свой уровень холестерина, многие курили и имели избыточный вес, 30% страдали АГ. Как следствие для обсуждения был предложен вопрос: если сам врач не лечиться — как он будет лечить других? Что, вероятно, многих заставило призадуматься.

На лекции «Уроки исследований со статинами: где грань пользы и риска?» Бубнова М.Г. напомнила слушателям, что ХС ЛПНП — независимый ФРР ССЗ, и достижение его целевого уровня является первичной целью лечения. В первую очередь назначение статинов показано пациентам высокого риска. Каждый пациент с СД должен получать статины. Пациентам старших возрастных групп терапия статинами также показана и эффективна. Из новых положительных эффектов терапии статинами, отмечено доказанное снижение риска тромбоэмболических осложнений. Отражено также терапевтическое значение высокой дозы статинов, но при этом не мало важен момент, что гепатотоксичность напрямую связана с увеличением дозы препарата.

6 октября также состоялся круглый стол «Интервенционная кардиология 2009», в котором принимали участие представители секции интервенционной секции ВНОК и РНОИК (Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов). Из заявленных докладчиков отсутствовали Иоселиани Д.Г., Мазаев В.П., в связи с чем первый доклад делал проф. Самко А.Н.: «Стенты, выделяющие лекарства, в реальной практике. Кому, куда и сколько?». Он упомянул о первых данных об отдаленном тромбозе стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), полученных в 2006г. О том, что СВЛ должны ставиться по показаниям, т.к. в реальной жизни риск рестеноза и тромбоза может быть выше, чем в исследованиях. Упомянул о данных проведенных исследований: Paseo (хорошие результаты использования СВЛ при ИМ СПST), Syntax (CABG vs Taxus). А также о том, что в РФ зарегистрированы недорогие стенты китайского производства, которые в настоящее время апробируются в г. Иваново. Отсутствие четкого ответа на упомянутые в названии доклада вопросы послужило причиной для дискуссии, инициатором которой явился Кавтеладзе З.А. И основным ответом, полученным в ней, пожалуй, можно считать то, что размышления на вопрос «кому ставить СВЛ?» — касаются, в первую очередь, больных пожилого возраста. Т.к. наличие большого числа сопутствующих заболеваний, как правило, увеличивает риск возможных операций, необходимость в которых может возникнуть с возрастом. А это, как следствие послужит причиной для отмены антитромбоцитарных препаратов — и это увечит риск тромбоза стента (СВЛ). Интересным был также доклад Бабунашвили А.М., посвященный вопросу — есть ли смысл реканализировать и стентировать хр. окклюзии коронарных артерий? Подтверждением положительного ответа на этот вопрос послужило то, что это: 1) способствует ремоделированию сердца (ЛЖ); 2) способствует «электрической» стабильности миокарда (т.е. уменьшению риска развития НРС); 3) увеличивает толерантность к последующим ишемическим событиям; 4) поддерживает кровоснабжение при развитии окклюзий др.коронарных артерий за счет коллатералей; 5) улучшает выживаемость (особенно при ХОКА ПМЖА, наличие которой увеличивает риск смерти). В докладе отражена важная роль МСКТ: оценка плотности АБ в месте окклюзии и непосредственная связь с этим успеха от процедуры реканализации. Наглядно был представлен опыт процедур с использованием методики ретроградной реканализации ХОКА, особенно тем пациентам, которым не показано проведение АКШ. При отсутствии визуализации дистального русла — не стоит проводить попыток реканализации, т.к. манипуляции как правило безуспешны, а риски осложнений довольно высоки (это также может заранее диагностировано при помощи МСКТ). Интересны были вопросы, возникшие при обсуждении ситуации рестеноза и тромбоза СВЛ: каковы перспективы выполнения АКШ при необходимости его выполнения — они возможны, но, безусловно, сопряжены с техническими сложностями. В связи с чем, были упомянуты работы о разработке «рассасывающихся» стентов (но это только лишь еще будущие планы). В докладе «Осложнения в клинической практике ЧКВ» обратило внимание редкое осложнение — контрастиндуцированная нефропатия, которое характеризуется повышением уровня креатинина на 25%, развивается через 1-2дня, разрешается через 7-10дней, но в 1% случаев — пациенты остаются на гемодиализе. В профилактике этого осложнения важно оценивать основной его фактор риска — наличие ХПН и степень её выраженности. В следующем докладе обсуждались «Нерешенные вопросы ЧКВ». Что в ближайшем будущем мы будем рекомендовать пациентам после ЧКВ? В исследовании PLATO подтверждены преимущества нового антитромбоцитарного препарата трикагрелора, в сравнении с плавиксом в уменьшении случаев тромбоза стента. В Сurrent Oasis 7 подтверждены преимущества вдвое большей, чем принято в настоящее время дозы плавикса после ЧКВ (хотя кажется странным, что в исследовании увеличение дозы аспирина, также антитромбоцитарного препарата, не давало преимуществ). Обсуждались также предположения о снижении эффективности антитромбоцитарных средств при совместном применении с ингибиторами протонной помпы в некоторых публикациях. Чтобы избежать «спекуляций» по данному поводу, и в целом с целью профилактики возникновения данной ситуации — всех плановых пациентов перед ЧКВ стоит направлять на ЭГДС, и при необходимости заблаговременно назначать соответствующее лечение. (Отдельно хочется добавить, что на фармацевтической выставке на конгрессе были представлены новые дженерические препараты клопидогреля, уже зарегистрированные в РФ и которые были представлены, как прошедшие исследования по биоэквивалентности: Эгитромб («Эгис») — в Канаде, Липостаб («Сотекс») — в Румынии).

В этот же день состоялся симпозиум «Современные возможности диагностики и лечения нарушений ритма». Но, к сожалению, симпозиум был «обезглавлен» отсутствием одного из его председателей — Ревишвили А.Ш., который уехал на Европейский конгресс. По этому не удалось услышать ожидаемый доклад о современном состоянии и перспективах развития интервенционной аритмологии в России. На симпозиуме обсуждались традиционные методы и современные стратегии лечения нарушений ритма: медикаментозная антиаритмическая и антикоагулянтная терапия.

На другом симпозиуме «Стратегия медикаментозного воздействия на риск ССО» обсуждались клинические и экономические аспекты, последние тем более актуальны в период глобального кризиса — не только что мы назначаем, но и сколько это стоит. Этот вопрос актуален для ряда групп пациентов. В этом контексте не стоит забывать о том, что нельзя автоматически переносить данные, полученные в исследованиях с оригинальными препаратами, на дженерики. Врачам в этих случаях необходимо основываться на данных исследований биоэквивалености этих препаратов. Был приведен показательный пример, который обсуждался в ТВ-передаче «Человек и закон» — когда пациент был госпитализирован с язвенным кровотечением после приема всего лишь в течение 3-х дней некачественного генерического симвастатина.

Из прошедших симпозиумов 7октября, остановлюсь на тех, которые успел посетить. Малое количество пришедших послушать доклады в рамках симпозиума «Генетические подходы к определению риска тромботических осложнений и оптимизации терапии» было связано с низкой практической ценностью приложения этих интересных данных в реальной работе практикующих врачей. Описанные случаи генных мутаций, обуславливающие склонность к тромбофилиям, встречаются в популяции не так часто, что бы рекомендовать их для тотального скрининга, и тем более сами по себе не являются прямым показанием для назначения профилактической антикоагулянтной терапии. Хочется отразить дополнение к известным факторам риска (ФР) из доклада проф. Добровольского А.Б.: фибриноген является ФР ССЗ (что подтверждено в т.ч. данными Scotish Heart Health Study, в которое было включено более 5тыс.человек); Д-димер является ФР повторных венозных тромбоэмболий [>0,5] (после 1-го тромбоза в отсутствие приема антикоагулянтов). В рамках симпозиума прозвучал также доклад проф. Затейщикова Д.А. с коллегами (ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ).

Для большинства практикующих врачей — посетителей конгресса был интересным симпозиум «Modus Vivendi et Status Praesent» (председатель — проф. Шальнова С.А.). Прозвучал доклад Арутюнова Г.П. о бесспорном вреде курения, у которого «альтернативы нет» по своему вкладу в развитие не только ССЗ, но и онкологических заболеваний. Как резюме из доклада Гиляревского С.Р. «Алкоголь. Мифы и реальность» можно сказать, что с точки зрения доказательной медицины положительный эффект от алкоголя в плане профилактики развития ССЗ, строго говоря не доказан, и это является всего лишь гипотезой. По мнению экспертов ЕОК, если человек не употребляет алкоголь, однозначно не стоит ему его рекомендовать, т.к. нельзя предвидеть риск развития злоупотребления им. В своем докладе Недогода С.П. (Волгоград) напомнил, что «движение — это жизнь». Он привел интересные факты: полезным может быть не только подъем по лестнице, но и спуск — т.к. он составляет 75% энергозатрат от подъема. Адекватная физическая активность доказано снижает риск не только ССЗ, но также снижает риск развития диабета и когнитивных нарушений. А гиподинамия повышает риск развития не только ССЗ, метаболических нарушений, ожирения, но также и рака кишечника.

Из симпозиума «Бета-блокаторы», прошедшего также 7октября, хотелось бы выделить следующие моменты. Доказаны антиатеросклеротические эффекты бета-блокаторов (Bcaps, Eliva). По данным ряда исследований при стабильном течении стенокардии предпочтительнее медикаментозное лечение, чем инвазивная стратегия (но даже в США далеко не все больные получают оптимальную терапию и в последующем придерживаются её). Положительные эффекты от терапии можно получить даже тогда, когда есть относительные противопоказания для бета-блокаторов. Стоит по возможности придерживаться международных рекомендаций: терапевтической дозой для метопролола у больных с ИБС является 100мг/сутки с последующим титрованием до 200мг/сутки. Именно эта доза доказала позитивное влияние на прогноз в снижении ряда ССО, а не осторожная тактика назначения бета-блокаторов — 50-100, а иногда и 25мг/сутки (как бывает у нас). Будет достигнут адекватный контроль ЧСС — будет уменьшено количество приступов стенокардии. В докладе проф. Парвинга Х. (Дания) на симпозиуме «Блокада РААС: неопровержимые доказательства и открывающие перспективы» обсуждалась роль нового класса препаратов — прямых ингибиторов ренина (ПИР). Огромное значение в формировании сердечно-сосудистого континуума (термин предложенный Дзау и Браунвальдом) отводится РААС. И безусловно поиск оптимальной блокады РААС может позволить разорвать этот порочный круг, что отмечали еще его создатели. Многие из известных препаратов обладают воздействием на эту систему — иАПФ, БРА, в-блокаторы. Но все они, а в том числе АКК, и в максимальной степени диуретики — при их приеме приводят к повышению активности ренина плазмы (АРП). А повышение АРП связано с повышением риска ССО. В связи с этим воздействие нового класса прямых ингибиторов ренина (и частности алискирена) на самые начальные звенья этой цепи (РААС) представляется очень перспективным. Исследование AVOID у больных с СД 2типа с нарушением функции почек и повышением креатинина >176мг/дл, СКФ<60мл/мин доказало уменьшение степени протеинурии у таких больных на фоне приема алискирена, и было безопасным. А протеинурия — независимый ФР смертности при СД 2типа. Эффект у совместного приема алискирена и ибесартана был еще больше, чем у каждого препарата по отдельности. Но каково влияние у ПИР на прогноз? У препаратов этой группы нет такой доказательной базы как у ИАПФ и БРА. Стоит возлагать надежды на грядущие исследования, которые уже начаты, и будем надеяться, откроют нам новые перспективы по применению этой группы препаратов в лечении ССЗ.

В последний день конгресса, перед проведением Пленарного заседания, в Большом зале Президиума РАН состоялся симпозиум «Кардиология 2008: сбывшиеся надежды и разочарования». Проф. Кобалава Ж.Д. напомнила о позициях тиазидных диуретиков (ГХТ) и комбинаций с ними, что по данным исследования Accomplish, использование их в терапии АГ является эффективным. В исследовании Rheos были представлены интересные данные об использовании «аппаратных» методов в лечении резистентной АГ: специальный аппарат вшивался в каротидную зону, что приводило к восстановлению нормальной функции барорецепторов, и как следствие нормализации АД. Исследование Hyvet в очередной раз подтвердило, что лечение никогда не поздно начинать, в том числе и для пациентов старше 80лет, которым оно необходимо. В докладе проф. Мареева В.Ю. прозвучали интересные статистические данные, что развитие медицины позволяет снижать ежегодно риск смерти от ХСН на 6%, а от рака — на 1-2%. Многие препараты, на которые возлагались надежды, не подтвердили своей эффективности по данным исследований (в т.ч. «аквадиуретик» токватан и некоторые другие). В исследовании Reverse получены данные о снижении смертности на 62% у больных с ХСН при использовании 3-хкамерных синхронизирующих устройств. Использование эффекта «импеданса» позволяет передавать на принимающий портативный прибор информацию о риске развития отека легких за 15дней до его развития и рекомендует пациенту обратиться к врачу. В следующем докладе, посвященном использованию антиаггрегантов и антикоагулянтов в лечении пациентов с ОКС, для профилактики инсульта при ФП, Аверков О.В. предоставил данные о новых препаратах в этой области и последних исследованиях. Преимущества нового перорального антикоагулянта дабигатрана в сравнении с варфарином подтверждены в исследовании Rely; а нового антиаггреганта тиклагрелора перед клопидогрелем — в исследовании Plato при неотложных ЧКВ у пациентов с ОКС. В докладе Виллевальде С.В. о профилактике атеросклероза озвучены данные метаанализа и исследования ААА о том, что назначение аспирина у бессимптомных пациентов с атеросклерозом неоправданно. Прозвучали упоминания о новых препаратах из группы статинов (питавастатин) и фенофиброевой кислоты, также о новом комбинированном гиполипидемическом препарате (комбинация розувастатина и фибрата). В заключение прозвучал доклад председателя симпозиума Моисеева В.С. о кардиомиопатиях. Интересными представляются сведения о стресс-кардиомиопатии: как правило развивается у женщин, провоцирующим фактором является эмоциональный или физический стресс, клиника имитирует инфаркт миокарда, при ЭХОКГ отмечается преходящая дисфункция ЛЖ, а по данным коронарографии — «чистые» коронарные артерии.

В заключение, хочется отметить, что Российский национальный конгресс кардиологов является знаковым событием в жизни российских врачей, в первую очередь терапевтов и кардиологов, который позволяет им не только быть в курсе последних исследований и новостей в медицине, но и повышать свой образовательный уровень. В рамках конгресса в очередной раз прошли образовательные школы: «липидная школа» (лекции читали ведущие специалисты в этой области — это проф. Кухарчук В.В., проф. Перова Н.В., проф. Коновалов Г.А. и др)., а также школы по клинической электрокардиографии и неотложной кардиологии.

По материалам конгресса подготовил Гайсёнок О.В.

Использование информации с сайта не может служить заменой
консультации врача!
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100