Современные принципы медикаментозной терапии больных хронической ишемической болезнью сердца

Марцевич Сергей Юрьевич

Профессор, доктор медицинских наук.
Руководитель отдела профилактической фармакологии Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.
Профессор кафедры доказательной медицины ФДПОП ММА им М.И. Сеченова.
Председатель секции рациональной фармакотерапии ВНОК.
С.Ю. Марцевич член-корреспондент Российской академии естественных наук, автор 3 книг и более 200статей по актуальным вопросам современной кардиологии.
Признанный специалист в области международных клинических исследований.
Основное научное направление и приоритеты научных исследований последних лет: Клиническая фармакология антиангинальных препаратов, антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) уже несколько десятилетий является основной причиной смертности населения во всех развитых странах мира. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) последнего времени была убедительно продемонстрирована возможность снижатения вероятности осложнений этого заболевания (инфаркта миокарда, развития сердечной недостаточности, внезапной смерти) и за счет этого существенного продления жизни больных. Задача практического здравоохранения состоит в том, чтобы попытаться внедрить успехи передовой кардиологической науки в реальную клиническую практику. Помощью практическому врачу в решении этой проблемы оказывают так называемые клинические рекомендации (Guidelines), пишущиеся большими коллективами экспертов различных стран, в которых обобщается опыт РКИ и их результаты переводятся для врача в доступные и понятные формы. Во всех странах мира именно клинические рекомендации определяют варианты действий врача (а вовсе не являются указом, как поступать в той или иной ситуации) и по существу представляют собой эталон лечения.

В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что соблюдение клинических рекомендаций влечет улучшение качества лечения больных. В частности, в одной из клиник Германии в отделении острого инфаркта миокарда было показано, что параллельно с тем, как врачи стали использовать новые лекарственные препараты в соответствии с клиническими рекомендациями, больничная летальность существенно снижалась.

В настоящей статье представлены основные правила медикаментозного лечения хронической ИБС, в значительной степени ориентирующиеся на Рекомендации по лечению стабильной стенокардией напряжения Европейского общества кардиологов, принятые в 2006 г [1], и в некоторой степени - на рекомендации по лечению стабильной стенокардии, принятые Американской ассоциацией кардиологов [2]. Учтены также научные разработки отдела профилактической фармакологии ГНИЦПМ по созданию алгоритма выбора антиангинального препарата [3, 4].

Общий подход к терапии

Течение хронической ИБС может быть самым различными, поэтому главной задачей врача является определение риска осложнений. Именно степень риска у конкретного больного в значительной степени определяет стратегию лечения.

Чем выше риск, тем более активной должна быть медикаментозная терапия, а все больные с высоким риском осложнений должны получать так называемую агрессивную медикаментозную терапию (см. ниже). Кроме того, врач в каждом конкретном случае должен решить вопрос о необходимости (именно о необходимости, а не о возможности) тех или иных процедур по реваскуляризации миокарда, и именно высокая степень риска в первую очередь определяет показания к проведению операции аорто-коронарного шунтирования. Операция аорто-коронарного шунтирования с позиций доказательной медицины способна улучшить прогноз жизни больного лишь в двух случаях: при существенном поражении основного ствола левой коронарной артерии и при существенном поражении всех трех основных коронарных артерий, особенно в тех случаях, когда это сопровождается нарушением функции левого желудочка. Данных о положительном влиянии коронарной ангиопластики на прогноз жизни больных стабильной протекающей ИБС пока не существует.

В целом терапию больных стабильно протекающей ИБС можно разделить да две части:

1. Терапия, направленная на улучшение прогноза жизни больного (снижение риска инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности) и за счет этого продления его жизни. Очевидно, что эти терапия не дает немедленного эффекта, и ее необходимость зачастую непонятна больному, поэтому важной задачей врача является разъяснение смысла такой терапии.
2. Терапия, направленная на снятие симптомов заболевания, в первую очередь на предупреждение или снижение вероятности возникновения приступов стенокардии. Такая терапия дает немедленный результат, ее необходимость хорошо понятна больному.

Врач должен всегда четко разделять две названные выше цели терапии, хотя бы потому, что лекарственные препараты, использующиеся для достижения этих двух целей за редким исключением не совпадают между собой.

Не следует забывать, что борьба с факторами риска ИБС остается важнейшей задачей врача и при уже развившейся ИБС. Поэтому врач должен приложить все силы для того, чтобы убедить больного отказаться от курения, снизить массу тела, повысить физическую активность, соблюдать диету с невысокой калорийностью, низким содержанием легкоусваивающихся углеводов и животных жиров.

Абсолютно необходим адекватный контроль АД, причем целевые цифры АД для больных с диагнозом ИБС составляют менее 130/80 мм рт.ст. При наличии сахарного диабета или нарушенной функции почек также необходимо снижать АД менее 130/80 мм рт.ст. Кроме того, при сахарном диабете требуется жесткий контроль уровня гликемии.

Терапия, направленная на улучшение прогноза заболевания

Препараты, предотвращающие тромбоз

Предупреждение тромбоза в коронарных артериях прежде всего достигается назначением ангиагрегантов, в первую очередь низкими дозами аспирина. Аспирин действует за счет необратимого ингибирования синтеза тромбоксана. При отсутствии противопоказаний аспирин должен быть назначен всем больным с установленным диагнозом ИБС. Оптимальные дозы аспирина колеблются от 50 до 300 мг, некоторые авторы сужают диапазин доз до 75-150 мг. Эти дозы достаточны для оказания антиагрегационного эффекта, риск побочных действий при их использовании относительно небольшой и оставляет 1 случай на 1000 пролеченных в год больных. Наиболее опасными побочными действиями аспирина являются реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения. Для повышения безопасности аспирина при его длительном применении созданы специальные лекарственные формы этого препарата, оболочка которых не растворяется в желудке и растворяется только в тонком кишечнике. Оригинальным кишечнорастворимым препаратом аспирина является аспирин-кардио (выпускается компанией Байер в дозировках 100 и 300 мг, последняя используется для приема через день).

Клопидогрель и тиклопидин относятся к группе тиенопиридинов. Применение тиклопидина сопряжено с риском нейтропении и тромбоцитопении, а также рядом других побочных эффектов, поэтому в последнее время тиклопидин был полностью вытеснен клопидогрелем. Сравнение аспирина и клопидогреля в исследовании CAPRIE показало, что клопидогрель в дозе 75 мг в сутки незначительно, но статистически значимо превосходил аспирин в дозе 325 мг в сутки в предупреждении осложнений у больных высокого риска. Частота гастроинтестинальных осложнений при назначении клопидогреля (1,99%) была несколько меньше, чем при назначении аспирина (2,66%). Поскольку стоимость клопидогреля значительно выше, чем стоимость аспирина, его рекомендуют использовать только в случае непереносимости аспирина у больных с высоким риском артериального тромбоза. После коронарной ангиопластики и стентирования и острого коронарного синдрома клопидогрель можно комбинировать с аспирином в течение некоторого времени. Такая комбинация не рекомендуется, однако, у больных со стабильно протекающей стенокардией напряжения.

Для уменьшения проявлений побочного действия аспирина на слизистую оболочку желудка возможно назначение препаратов, подавляющих секрецию желудочного сока. Эрадикация инфекции Helicobacter Pylori также значительно снижает риск вызванного аспирином желудочно-кишечного кровотечения. Недавно было показано, что добавление эзомепразола к аспирину существенно лучше предотвращает вероятность язвенного кровотечения, чем переход на прием клопидогреля.

Назначение дипиридамола в качестве препарата, предупреждающего тромбозы, не рекомендуется, поскольку он обладает слабой антитромботической эффективностью. Кроме того, даже в небольших дозах дипиридамол может вызвать появление синдрома "обкрадывания". Назначение антикоагулянтов (варфарина или ингибиторов тромбина) больным стабильной стенокардией напряжения показано только при наличии специальных показаний (в первую очередь при наличии фибрилляции предсердий).

Препараты, снижающие уровень липидов

Применение статинов снижает риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС. В исследовании ASCOT-LLA было показано, что применение аторвастатина в дозе 10 мг у больных с артериальной гипертонией существенно снижает риск развития смерти от ИБС и осложнений ИБС. В исследовании 4S было продемонстрировано, что назначение симвастатина в дозе 40 мг больным с хронической ИБС снижает риск смерти (в сравнении с такими же больными, получающими плацебо) на 42%. В исследовании HPS было продемонстрировано, что назначение статинов существенно улучшает прогноз жизни больных ИБС даже при исходно нормальном уровне липидов.

В ряде исследований последних лет была доказана способность статинов тормозить рост атеросклеротических бляшек. В рандомизированном исследовании REVERSAL было продемонстрировано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг в течение 18 месяцев, приводившее к снижению уровня холестерина ЛНП до 1,8 ммоль/л, способствовало существенному замедлению роста атеросклеротических бляшек. В нерандомизированном исследовании ASTEROID впервые было показано, что значительное снижение уровня холестерина ЛНП (в среднем до 1,6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет способствовало регрессу атеросклеротических бляшек, по данным внутрисосудистого ультразвукового сканирования.

Все эти данные свидетельствуют о необходимости назначения статинов всем больным хронической ИБС при отсутствии противопоказаний к ним. При назначении этих препаратов следует стремиться достигать уровня холестерина ЛНП 2,0 ммоль/л, а у больных высокого риска - 1,8 ммоль/л. Достижение этой цели, как правило, требует использования наиболее сильных препаратов в высоких дозах (аторвастатин в дозе 80 мг или розувастатин в дозе 40 мг), либо комбинации статинов (симвастатина, аторвастатина и розувастатина) в обычных дозах с другими гиполипидемическими препаратами, в первую очередь с блокатором обратного всасывания холестерина эзетимибом. Влияние этой комбинации на показатели смертности пока еще не доказано. Возможна также комбинация статинов с препаратами никотиновой кислоты пролонгированного действия или с фибратами. Это оправдано в первую очередь у больных со сниженным уровнем холестерина липоротеидов высокой плотности и/или значительно повышенным уровнем триглицеридов.

Статины в целом являются безопасными препаратами, однако при их применении возможно повреждение скелетной мускулатуры (симптомы миалгии, повышение уровня креатинкиназы, в очень редких случаях - рабдомиолиз), а также повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). Повышение уровня креатинкиназы, АСТ, АЛТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы является противопоказанием к назначению статинов или поводом для их отмены.

Бета-адреноблокаторы

Назначение бета-блокаторов больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, способствует снижению смертности и вероятности повторного инфаркта миокарда на 30%. Особенно эффективным оказалось применение бета-блокаторов у больных высокого риска осложнений (в первую очередь перенесших передний инфаркт миокарда, больных с сопутствующим сахарным диабетом, желудочковыми нарушениями ритма и остаточной ишемией миокарда). Способность улучшать прогноз жизни больных после перенесенного инфаркта миокарда было продемонстрирована в первую очередь для пропранолола, метопролола (тартрата), карведилола и не была продемонстрирована для атенолола.

Данные мета-анализа 82 рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что бета-блокаторы положительно влияют на прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, и в том случае, если одновременно использовались аспирин, фибринолитики и ингибиторы АПФ. Поэтому назначение бета-блокаторов в настоящее время считается обязательным у всех больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, если отсутствуют противопоказания к их назначению (класс рекомендаций I).

Эти рекомендации были экстраполированы на всех больных хронической ИБС, однако крупных рандомизированных исследований, изучающих влияние бета-блокаторов на прогноз жизни больных ИБС, не переносивших инфаркт миокарда, не проводилось.

Три бета-блокатора - метопролола сукцинат пролонгированного действия, карведилол и бисопролол - доказали способность снижать смертность больных хронической ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, когда их добавляли к стандартной терапии этих больных (в первую очередь ингибиторами АПФ), поэтому назначение одного из этих трех бета-блокаторов является обязательным в тех случаях, если у больного хронической ИБС имеется сердечная недостаточность и если нет противопоказаний к их применению. В исследовании CIBIS III было показано, что биспоролол может назначаться до начала терапии ингибитором АПФ: влияние на вероятность конечных точек было одинаковым при начале терапии с бисопролола (и последующем присоединении к ней ингибитора АПФ) и при начале терапии с ингибитора АПФ (и последующем добавлении к терапии бисопролола).

Абсолютными противопоказаниями к назначению бета-блокаторов являются бронхиальная астма, синдром слабости синусового узла, атриоветрикулярная блокада 2-й степени и выше. Относительные противопоказания к применению бета-блокаторов - заболевания периферических артерий, хронические обструктивные заболевания легких. Чем более кардиоселективным является бета-блокатор (в отношении действия на ?1-адренорецепторы), тем меньше вероятность развития побочных эффектов со стороны бронхо-легочной системы и периферических артерий.

Антагонисты кальция

Урежающие пульс антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем - могут использоваться для улучшения прогноза жизни больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих признаков сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда противопоказан прием бета-блокаторов.

Длительное назначение современных дигидропиридиновых антагонистов кальция - нифедипина-ГИТС и амлодипина - не доказало возможности положительного влияния на жесткие конечные точки. Возможно, эти препараты все же обладают способностью тормозить процесс атеросклероза, о чем можно косвенно судить по результатам исследования ACTION, в котором назначение нифедипина-ГИТС существенно снижало потребность в коронарных вмешательствах.

Ингибиторы АПФ

Добавление ингибиторов АПФ к терапии больных ИБС, страдающих сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда (особенно крупноочаговый) и имеющих дисфункцию левого желудочка доказало свое влияние на прогноз жизни больных и вероятность сердечно-сосудистых осложнений в ряде контролируемых рандомизированных исследований и поэтому считается обязательным у этих категорий больных.

Менее ясен вопрос о целесообразности добавления ингибиторов АПФ больным неосложненной ИБС. Если в исследованиях QUITE (квинаприл) и PEACE (трандолаприл) не было выявлено практически никакого влияния добавления этих препаратов к стандартной терапии больных ИБС на прогноз жизни и вероятность сердечно-сосудистых осложнений, то в исследованиях HOPE (рамиприл) и EUROPA (пернидоприл) было отмечено отчетливое снижение вероятности осложнений ИБС. Поэтому в настоящее время вопрос о необходимости и целесообразности добавления ингибиторов АПФ к терапии больных неосложненной хронической ИБС со стабильной стенокардией напряжения следует решать с учетом стоимости лечения и риска побочных эффектов. Для этой цели следует использовать только два ингибитора АПФ, причем назначать их в тех дозах, в которых они доказали свое кардиопротективное действие (рамиприл 10 мг, периндоприл 8 мг).

В настоящее время нет никаких данных полагать, что добавление к терапии больных хронической неосложненой ИБС блокаторов рецепторов ангиотензина в какой-то степени может улучшить исходы заболевания.

Терапия, направленная на устранение симптомов заболевания

Ишемия миокарда и приступы стенокардии напряжения как основное ее проявления могут устраняться либо за счет снижения потребности миокарда в кислороде, либо за счет улучшения кровотока в ишемизированных областях миокарда. Препараты, обладающие таким действием, называются антиангинальными. К основным группам антиангинальных препаратов относятся бета-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты.

Эффект антиангинальных препаратов можно оценить по динамике количества приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина для купирования приступов, а также по улучшению переносимости физической нагрузки. Наиболее объективно результаты применения антиангинальных препаратов отражает проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре. Если использованный препарат эффективен, то регистрируется существенное увеличение продолжительности физической нагрузки до появления приступа стенокардии и до развития признаков ишемии миокарда (в первую очередь до появления депрессии сегмента ST ишемического типа).

Для купирования приступов стенокардии используются только коротко действующие нитраты, либо в виде таблеток нитроглицерина для приема под язык, либо в виде аэрозолей нитроглицерина. Передозировка этих препаратов может вызывать постуральную гипотонию, рефлекторную стимуляцию симпатической нервной системы, развитие тахикардии и в редких случаях парадоксальную стенокардию. Поэтому больных следует информировать об основных правилах приема нитратов. Отсутствие реакции ангинозной боли на прием нитроглицерина следует рассматривать как возможный инфаркт миокарда.

Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы играют двойную роль при лечении больных с хронической ИБС, так как одновременно способны улучшать прогноз жизни (по крайней мере у больных, перенесших инфаркт миокарда) и оказывать выраженное антиангинальное действие. Именно поэтому бета-блокаторы считают необходимым назначать всем больным с хронической ИБС и отсутствием противопоказаний к ним. Все существующие бета-блокаторы обладают примерно одинаковым антиангинальным действием. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим кардиоселективностью (так как при их использовании ниже риск развития побочных дейстий), к ним следует отнести в первую очередь метопролол, атенолол и бисопролол. Для поддержания эффекта в течение 24 часов бисопролол достаточно назначать 1 раз в день, атенолол требует двукратного назначения. Метопролол обычной продолжительности действия назначается 2-3 раза в день, метопролол пролонгированного действия (как тартрат, так и сукцинат - 1 раз в день).

Полноценного эффекта от применения бета-блокаторов можно ожидать лишь в том случае, если достигается реальная блокада бета-адренорецепторов. Об этом судят по уменьшению частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, она должна составлять от 55 до 60 в мин. У отдельных больных можно добиваться снижения частоты сердечных сокращений в покое до 48-50 в мин при условии, что при этом не возникают признаки атриовентрикулярной блокады на ЭКГ и не ухудшается самочувствие больного.

Побочные действия бета-блокаторов заключаются чаще всего в похолодании конечностей, брадикардии, сопровождающейся неприятными симптомами, нарушениями дыхательной функции у больных с обструктивными заболеваниями легких, последние чаще возникают при применении неселективных бета-блокторов. При применении бета-блокаторов может возникать также чувство усталости, однако оно требует прекращения приема препарата менее чем в 1% случаев. Сексуальная дисфункция возникает примерно у 5 из 1000 пролеченных бета-блокаторами больных в течение 1 года, отмена лечения в связи с этим требуется лишь у 2 из 1000 пролеченных больных.

Антагонисты кальция

Как дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин, лацидипин), так и недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) антагонисты кальция обладают отчетливым антиангинальным действием. Для лечения больных ИБС используются только препараты пролонгированного действия (амлодипин, лацидипин) или лекарственные формы нифедипина, фелодипина, верапамила и дилтиазема с замедленным высвобождением, поддерживающие эффект в течение 24 ч).

Дигидропиридиовые антагонисты кальция оказывают эффект в первую очередь за счет вазодилатирующего действия (как на периферические, так и на коронарные артерии), они в меньшей степени, чем недигидропиридиновые антагонисты кальция, ухудшают сократимость миокарда. Дигидропиридиновые антагониты кальция несколько увеличивают частоту сердечных сокращений. Важно, для назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция практически не существует абсолютных противопоказаний, относительными являются тахиаритмии и сердечная недостаточность.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем - оказывают антиангинальный эффект в первую очередь за счет отрицательного хроно- и инотропного действия, это в определенной степени роднит их с бета-блокаторами. Противопоказаниями к назначению недигидропиридиновых антагонистов кальция являются синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2-й степени и выше.

Нитраты

В настоящее время в клинике используют только органические нитраты - глицерила тринитрат, или нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. К нитратам очень близок молсидомин (нитратоподобный препарат), по механизму действия почти не отличающийся от них.

Нитраты являются периферическими вазодилататорами, расширяющими в основном периферические вены. Это приводит к депонированию крови в них, уменьшению притока крови к сердцу, снижению конечно-диастолического давления и в конечном счете к снижению потребности миокарда в кислороде, вследствие чего увеличивается порог возникновения ишемии миокарда.

Нитраты существуют в самых разнообразных лекарственных формах: всасывающиеся через слизистую рта (таблетки НГ для приема под язык, аэрозоли НГ и ИД, буккальные таблетки и пластинки НГ и ИД), всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте (обычные таблетки ИД, ИМН, таблетки и капсулы ИД, ИМН, НГ пролонгированного действии), для накожного применения (мази НГ, наклейки НГ), для внутривенного введения (растворы НГ и ИД).

По продолжительности действия различают: препараты короткого действия (продолжительность эффекта менее 1 ч), формы умеренно пролонгированного действия (продолжительность эффекта от 1 ч до 6 ч), формы значительно пролонгированного действия (продолжительность эффекта более 6 ч.). При использовании форм пролонгированного действия (как умеренно, так и значительно пролонгированного) для приема внутри используют только препараты изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата. Последние обладают несколько большей продолжительностью действия, однако никаких принципиальных различий в эффективности этих двух препаратов нет.

Недостатками нитратов является сравнительно частое появление побочных эффектов (в первой очереди головной боли), развитие привыкания (толератнтности) к ним при регулярном приеме, возможность возникновения синдрома кратковременной отмены (синдрома рикошета) при резком прекращении поступления препарата в организм.

Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто, таким образом, чтобы создать в течение суток период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не менее 6-8 ч. Поэтому лекарственные формы умеренно пролонгированного действия назначают 2-3 раза в день - в утреннее и дневное время, не назначая их вечером и на ночь, а лекарственные формы значительно пролонгированного действия - только утром.

Для того, чтобы максимально реализовать терапевтические свойства нитратов и снизить риск их нежелательных и побочных эффектов, их назначают дифференцированно, с учетом тяжести ИБС и особенностей ее течения. Основной принцип дифференцированного назначения нитратов - нахождение препарата в крови лишь тогда, когда есть риск возникновения ишемии миокарда. Поэтому при нетяжелой стенокардии (1-2 функционального класса) нитраты целесообразно использовать лишь в виде лекарственных форм короткого действия (в первую очередь аэрозолей), рекомендуя принимать их перед предполагаемой физической нагрузкой. При более тяжелом течении стенокардии (3-й функциональный класс) нитраты назначают таким образом, чтобы обеспечить их терапевтическое действие в дневное время, для этой цели лучше всего использовать лекарственные формы значительно пролонгированного действия.

Сравнение разных групп антиангинальных препаратов между собой и тактика их назначения

Различные сравнительные исследования показали, что антиангинальный эффект бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов в среднем примерно одинаков. Для всех этих трех групп антиангинальных препаратов характерна значительная индивидуальная вариабельность эффекта, требующая подбора эффективной дозы у каждого больного.

Поскольку, как упоминалось выше, бета-блокаторы влияют как на прогноз ИБС, так и на ее симптомы, именно они (при отсутствии противопоказаний) должны быть препаратами первого выбора. При их недостаточном антиангинальном эффекте добавляют либо дигидропиридиновые антагонисты кальция, либо нитраты. Чем тяжелее стенокардия, тем больше оснований предпочесть дигидропиридиновые антагонисты кальция нитратам, поскольку только дигидропиридиновые антагонисты кальция способны обеспечит эффект в течение 24 часов.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем - назначают в первую очередь в тех случаях, когда прием бета-блокаторов либо противопоказан, либо плохо переносится. Сочетание бета-блокаторов с недигидропиридиновыми антагонистами кальция возможно лишь у больных без сердечной недостаточности и признаков дисфункции левого желудочка и требует осторожности (из-за риска ухудшения сократимости миокарда).

Прочие группы антиангинальных препаратов

К ним в первую очередь следует отнести ингибиторы синусового узла, представленные пока единственным препаратом ивабрадином. Он обладает отчетливым отрицательным хронотропным эффектом как в покое, так и при физической нагрузке. Антиангинальное действие ивабрадина доказано в ряде контролируемых исследований, в которых он использовался как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антиангинальными препаратами.

В настоящее время показанием к назначению ивабрадина является невозможность использовать бета-адреноблокаторы (из-за противопоказаний к ним или из-за их побочных действий).

Никорандил, активатор калиевых каналов, обладает не только антиангинальным действием, но и способностью уменьшать вероятность осложнений ИБС, что было доказано в рандомизированном контролируемом исследовании IONA. Никорандил в настоящее время не зарегистрирован в России.

Так называемые метаболические препараты - триметазидин, ранолазин (в России не зарегистрирован), милдронат - продемонстрировали в ряде исследований способность усиливать эффект антиангинальной терапии при их добавлении к стандартному лечению ИБС.

Заключение

Лишь назначая весь комплекс современных лекарственных препаратов, врач может рассчитывать на то, что реально улучшит течение болезни. В недавно закончившемся исследовании COURAGE было продемонстрировано, что "агрессивная медикаментозная терапия" вполне способна заменить ангиопластику со стентированием при хронической ИБС. Можно лишь пожелать, чтобы все больные ИБС с высоким риском осложнений реально получали такую терапию.

Список литературы

1. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The task force of the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2006; 27: 1334-1381.
2. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Amer. Coll. Cardiol. 2003; 41: 159-168.
3. Metelitsa V.I., Kokurina E.V., Martsevich S.Y. Individual choice and long-term administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches. Sov. Med. Rev. A. Cardiology. 1991; 3: 111-134.
4. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 1: 76-83.

Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь сердца, предупреждение осложнений, антиангинальная терапия, клинические рекомендации.

Марцевич С.Ю.

9.6.2008