Новые Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2007 г.: что нового в подходе к выбору лекарственного препарата?

Профессор, доктор медицинских наук.
Руководитель отдела профилактической фармакологии Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.
Профессор кафедры доказательной медицины ФДПОП ММА им М.И. Сеченова.
Председатель секции рациональной фармакотерапии ВНОК.
С.Ю. Марцевич член-корреспондент Российской академии естественных наук, автор 3 книг и более 200статей по актуальным вопросам современной кардиологии.
Признанный специалист в области международных клинических исследований.
Основное научное направление и приоритеты научных исследований последних лет: Клиническая фармакология антиангинальных препаратов, антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности.

Проблема выбора лекарственного препарата при лечении артериальной гипертонии (АГ) крайне актуальна хотя бы потому, что вряд ли найдется какое-либо другое заболевание, для лечения которого существует такое количество лекарств, какое существует для лечения АГ. В предыдущем издании Рекомендаций 2003 г был жестко закреплен принцип, согласно которому все основные современные группы антигипертензивных препаратов в целом примерно одинаково предотвращают осложнения АГ, а главным условием успешного лечения является достижение целевых цифр АД. При этом выбор препарата рекомендовали делать, исходя из наличия дополнительных показаний (сопутствующих заболеваний и состояний) и противопоказаний к назначению той или иной группы препаратов. При этом, однако, открытым оставался вопрос, какими же препаратами в первую очередь лечить неосложненную АГ.

Некоторые крупные исследования последних лет (в частности LIFE и ASCOT-BPLA) и ряд проведенных мета-анализов поставили принцип равенства всех групп антигипертензивных препаратов под сомнение. Это нашло отражение в некоторых национальных рекомендациях по лечению АГ, наиболее известными из которых явились Британские рекомендации, закрепляющие приоритетность некоторых групп антигипертензивных препаратов: тиазидных диуретиков и антагонистов кальция у более пожилых больных и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) у более молодых больных.

Коллектив экспертов Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов занял в этом вопросе более осторожную позицию и в Рекомендациях 2007 г. еще раз подтвердил основной принцип терапии: самое главное - добиться снижения АД до целевых значений. Выбор препарата по-прежнему рекомендуют делать, исходя из дополнительных показаний. Тем не менее некоторые группы препаратов были несколько "ограничены в правах", а альфа-адреноблокаторы вообще исчезли их списка основных. "Ограничение прав" в первую очередь коснулось бета-блокаторов, хотя ожидалось, что оно будет намного более существенным, в основном из-за выводов, сделанных в ряде мета-анализов. Вспомним, что в 2005 г. со страниц журнала LANCET прозвучал призыв к тому, что "бета-блокаторы не должны оставаться препаратами первого выбора в лечении первичной гипертонии и не должны использоваться как препараты сравнения в будущих рандомизированных контролируемых исследованиях при гипертонии". Эти призывы, как сказано выше, нашли отражение в Британских рекомендациях по лечению АГ, изданных летом 2006 г., в которых бета-блокаторы были однозначно исключены из списка препаратов первого выбора для лечения неосложненной АГ.

В Европейских Рекомендациях 2007 г. бета-блокаторы сохранили все прежние позиции, кроме одной (правда, весьма существенной) и даже приобрели одну новую. Теперь бета-блокаторы не рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии у больных с риском развития сахарного диабета, т.е. у больных с АГ и "множественными метаболическими факторами риска, включая метаболический синдром и его главные компоненты, т.е. абдоминальное ожирение, высокий нормальный или нарушенный уровень глюкозы, нарушенную толерантность к глюкозе…." Тем более не приветствуется сочетание бета-блокаторов с тиазидными диуретикми у этой категории больных. К сожалению, однако, у читателей может создаться впечатление, что такая комбинация нежелательна у всех больных АГ, что прямо следует из рисунка, на котором представлены оптимальные и неоптимальные комбинации антигипертензивных препаратов. На самом деле комбинация бета-блокаторов с тиазидными диуретиками успешно использовалась в ряде крупных контролируемых исследований и ограничивать ее использование у всех больных АГ нет серьезных оснований.

В Рекомендациях 2007 г. отмечается, что не все бета-блокаторы одинаковы в своем неблагоприятном влиянии на метаболические процессы, и что, по-видимому, бета-блокаторы с вазодилатирующими свойствами (карведилол и небиволол) такого действия могут быть лишены. Однако думается, что в настоящее время это утверждение выдает желаемое за действительное, поскольку крупных исследований с этими двумя бета-блокаторами у больных АГ пока еще не проводилось. Принципиально новым дополнительным показанием к назначению бета-блокаторов теперь является глаукома, причем никакая другая группа препаратов такого дополнительного показания к назначению не имеет.

Нельзя не отметить, что в Рекомендациях усилились позиции АРА. Для них введены новые дополнительные показания - метаболический синдром и фибрилляция предсердий (то же касается ингибиторов АПФ). Для дигидропиридиновых антагонистов кальция сохранились все дополнительные показания (а их и раньше было достаточно много - изолированная систолическая АГ, пожилой возраст, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, беременность) и добавилось одно новое - гипертрофия левого желудочка. Теперь при наличии у больного гипертрофии левого желудочка врач с равным основанием может выбрать и назначить ингибиторы АПФ, АРА и дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Принципиально важным является вопрос о том, чем лечить АГ у беременных. В Рекомендациях еще раз подчеркивается, что в этих случаях можно назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, а, кроме того, препарат, имеющий наиболее существенную доказательную базу у беременных с АГ - метилдофа.

Пожалуй, самым спорным в отношении выбора препарата представляется алгоритм (а, вернее, отсутствие такого алгоритма) выбора лекарства для профилактики мозгового инсульта. Хотя однозначного мнения о том, какие именно препараты лучше предотвращают мозговой инсульт нет, трудно согласиться с выводом о равенстве всех основных групп препаратов в профилактике мозгового инсульта, поскольку доказательная база для некоторых групп препаратов более существенная, чем для других.

Так, очевидно, что в первичной профилактике мозгового инсульта велика роль дигидропиридиновых антагонистов кальция. Для АРА доказательная база существует, но лишь для одного препарата - лозартана (исследование LIFE), а для ингибиторов АПФ - только для рамиприла (исследование HOPE). В исследовании CAPP применение ингибитора АПФ каптоприла, напротив, хуже предотвращало мозговой инсульт, чем традиционная на момент проведения этого исследования терапия АГ (диуретики и бета-блокаторы).

Во вторичной профилактике мозгового инсульта с позиций доказательной медицины в первую очередь можно было бы рекомендовать комбинацию тиазидоподобного диуретика (индапамида) и ингибитора АПФ (периндоприла), наглядно продемонстрировавшую свою роль в исследовании PROGRESS. Существенной во вторичной профилактике мозгового инсульта может оказаться и роль АРА, однако для этого необходимо иметь больше доказательств. На сегодняшний день мы обладаем данными исследования MOSES, в котором назначение эпросартана больным АГ и цереброваскулярными событиями в анамнезе (мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой) приводило к снижению вероятности всех сердечно-сосудистых событий (в сравнении с антагонистом кальция нитрендипином), но не влияло на вероятность повторного инсульта. В исследовании SCOPE лишь дополнительный анализ показал, что применение кандесартна у больных, перенесших мозговой инсульт, достоверно снижает вероятность повторного мозгового инсульта (по сравнению с плацебо).

В новых Рекомендациях 2007 г. еще более оттеняется роль комбинированной терапии. Поскольку целевые цифры АД должны достигаться в достаточно короткие сроки, подчеркивается, что у больных высокого риска для решения этой задачи оправдано сразу использовать комбинированную терапию двумя препаратами, причем для этого целесообразно назначать фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, поскольку они упрощают для больного режим приема лекарства и соответственно улучшают приверженность терапии. В Рекомендациях рассматриваются различные варианты комбинаций антигипертензивных препаратов (см. выше), при этом напоминают о целесообразности совместного назначения тиазидных и калий сберегающих диуретиков, которая продемонстрировала свою высокую эффективность и безопасность, но, к сожалению, была почти забыта клиницистами в последнее время.

Нелишним является напоминание в Рекомендациях о необходимости использования только качественных лекарственных препаратов. Подчеркивается, что стоимость препаратов как для конкретного больного, так и для организатора здравоохранения ни в коем случае не должна доминировать над его эффективностью и переносимостью.

Список литературы

Антигипертензивное лечение: предпочтительные препараты [1].

Сокращения: ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ИСГ - изолированная систолическая гипертония, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АК - антагонисты кальция, АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина, ББ - бета-блокаторы

Марцевич С.Ю., профессор, доктор медицинских наук

9.6.2008