Комментарий к Европейскому конгрессу кардиологов 2007г.

Марцевич Сергей Юрьевич

Профессор, доктор медицинских наук.
Руководитель отдела профилактической фармакологии Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.
Профессор кафедры доказательной медицины ФДПОП ММА им М.И. Сеченова.
Председатель секции рациональной фармакотерапии ВНОК.
С.Ю. Марцевич член-корреспондент Российской академии естественных наук, автор 3 книг и более 200статей по актуальным вопросам современной кардиологии.
Признанный специалист в области международных клинических исследований.
Основное научное направление и приоритеты научных исследований последних лет: Клиническая фармакология антиангинальных препаратов, антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности.

1-5 сентября 2007г в Вене проходил очередной ежегодный конгресс Европейского общества кардиологов. Его посетили более 22000 врачей из самых разных стран мира. Невозможно даже вкратце перечислить содержание многочисленных симпозиумов, лекций, отдельных сообщений, состоявшихся в рамках конгресса, поэтому остановимся лишь на главных новостях, имеющих непосредственное отношение к лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

Важным событием стал доклад результатов третей части исследования EUROASPIRE. В это исследование включались больные ишемической болезнью сердца (ИБС), которым проводилось аорто-коронарное шунтирование или коронарная ангиолпластика, и которых впоследствии регулярно опрашивали и обследовали на протяжении многих лет. На конгрессе были доложены результаты наблюдения за 8647 больными из Чехии, Финляндии, Франции, Германии, Венгрии, Италии, Нидерландов и Словении, участвовавших во всех трех исследованиях на протяжении 12 лет. Результаты последнего исследования выявили, что частота курения в целом не изменилась, примерно 20% больных продолжали курить на протяжении всех 12 лет. Весьма неблагоприятные тенденции были выявлены в частоте встречаемости ожирения (25% при первом исследовании и 38% при третьем исследовании) и сахарного диабета (17% при первом исследовании и 28% при третьем исследовании). Распространенность артериальной гипертонии мало изменилась (около 60%). Несмотря на возросшее число назначений антигипертензивных препаратов, число больных, достигающих целевых цифр АД даже уменьшилось (с 41% при первом исследовании до 39% при третьем исследовании). Единственным явно положительным моментом стало существенное за период наблюдения снижение уровня липидов крови, которое отражает в первую очередь значительно возросшее использование препаратов из группы статинов. Результаты исследования, по мнению его авторов, отражают слабость профилактических программ в кардиологии. Они свидетельствуют, что больные ИБС охотно идут на прием лекарственных препаратов, назначаемых врачами, и в то же время упорно не хотят менять свой образ жизни.

Наиболее крупным событием в области лекарственной профилактики сердечно-сосудистых осложнений стал доклад результатов первой части исследования ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation). В это исследование были включены 11140 больных с сахарным диабетом 2-го типа (как с повышенным, так и с нормальным артериальным давлением), которым к терапии добавляли либо фиксированную комбинацию периндоприла с индапамидом, либо плацебо. Через 4,3 года наблюдения в группе активной терапии было отмечено достоверное снижение общей смирности (на 14%), смерти от сердечно-сосудистых осложнений (на 18%), риска микро- и макроваскулярных осложнений (на 9%). Частота мозгового инсульта достоверно не отличалась в обеих группах больных. Расчет показал, что назначение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида больным с сахарным диабетом способно предотвратить 1 смерть на каждые 78 пролеченных в течение 5 лет больных. Важно, что положительное влияние на исходы заболевания наблюдалось как среди больных с повышенным артериальным давлением, так и среди больных с нормальным уровнем артериального давления.

Интересно, что в литературе уже появились различные трактовки результатов исследования ADVANCE. Хотя с точки зрения строгих норм доказательной медицины полученный результат в отношении снижения смертности может быть отнесен только к конкретному препарату (или комбинации препаратов, в данном случае индапамида и периндоприла), использовавшемуся в исследовании, известный американский кардиолог Norman Kaplan в редакционном комментарии в журнале LANCET, где сразу же были опубликованы результаты исследования ADVANCE, написал: "Я предостерегаю от неправильной интерпретации результатов исследования ADVANCE. Фиксированная комбинация периндоприла и индапамида возможно и является наилучшим протектором против связанных с гипертонией осложнений у больных с 2-м типом сахарного диабета, однако я верю, что и другие препараты, если они достаточно снижают артериальное давление и не имеют побочных метаболических эффектов, будут оказывать такое же профилактическое действие, как и изученная [в исследовании ADVANCE] комбинация лекарств. Снижение давления, вот что имеет значение, а не тот способ, которым оно достигается".

Принципиально важными, особенно для 8 миллионов больных, которым были установлены стенты с лекарственным покрытием (СЛП), стал доклад результатов Шведского регистра коронарной ангиографии и ангиопластики (SCAAR). Были проанализированы результаты длительного наблюдения за 13786 больными, которым были установлены СЛП, и 21480 больными, которым были установлены обычные биометаллические стенты (БМС). Оказалось, что частота рестеноза была на 3,5% меньше при установке СЛП. Тем не менее в отдаленные сроки после установки сохранялся риск так называемого позднего тромбоза внутри стента (0,5% в год), чего не наблюдалось в группе, которой были установлены БМС. Таким образом, уровень общей смертности после установки СЛП был не выше (чего опасались), чем после установки БМС. В ближайшие сроки после установки СЛП вероятность неблагоприятных была ниже, однако это преимущество сводилось на нет за счет более высокого риска поздних осложнений.

Большой интерес участников конгресса вызвали дискуссии по ряду спорных вопросов сердечно-сосудистой терапии. Острая дискуссия развернулась по поводу роли бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертонии. Согласия в ней достигнуто не было: Прфессор Messerli в который раз утверждал, что все бета-блокаторы должны быть однозначно исключены из препаратов первого ряда для лечения артериальной гипертонии, поскольку они уступают другим антигипертензивным препаратам по влиянию на снижение риска осложнений (в первую очередь мозгового инсульта), его оппонент категорически отстаивал точку зрения о равенстве бета-блокаторов с другими группами антигипертензивных препаратов.

Не менее интересными были дебаты по поводу того, до каких цифр целесообразно и безопасно снижать артериальное давление. Общая точка зрения оказалась примерно такова: снижение систолического АД до целевых значений является обязательным и безопасно даже у больных с мозговым инсультом. Избыточное же снижение диастолического артериального давления (ниже 70 мм рт. ст.) крайне нежелательно у больных с ИБС, а также у пожилых больных, так как существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Интересными для практических врачей оказались новые принятые Европейским обществом кардиологов рекомендации, из которых в первую очередь следует назвать Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Этот документ оказался настолько многогранен, что для его подготовки потребовались совместные усилия 9 международных научных сообществ и ряде специалистов по отдельным смежным проблемам кардиологии. В этих Рекомендациях очень четко обосновывается, почему именно профилактический подход может решить проблему сердечно-сосудистых катастроф, практическому врачу даются конкретные инструменты для определения степени риска этих катастроф у отдельно взятого больного, а также называется те способы, применение которых может этот риск снизить. Значительная часть Рекомендаций посвящена лекарственным препаратам, способным снизить риск сердечно-сосудистых катастроф, в первую очередь, препаратам, снижающим артериальное давление, и препаратам, нормализующим уровень липидов в крови. Более четкими стали алгоритмы непосредственного использования этих лекарственных препаратов.

Были озвучены также Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии, впервые представленные на конгрессе по артериальной гипертонии в Милане летом 2007 г.

Марцевич С.Ю., профессор, доктор медицинских наук

9.6.2008