top.mail.ru

Периферический атеросклероз

Сусеков Андрей Владимирович

Сусеков Андрей Владимирович

д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ РКНПК Минсоцразвития
Консультант-Липидолог
член Европейского Общества Атеросклероза
член Международного Экспертного Совета
Института Метаболиченского Синдрома

Сфера клинических и научных интересов связана с разработкой оптимальных подходов к диагностике и лечению атерогенных дислипидемий. В 1992 году защитил кандидатскую диссертацию на тему "Методические аспекты Лп(а) афереза ". В 1993-94 году стажировался в Королевской Аспирантской Школе Университета г. Лондона, где занимался научной и клинической работой. По итогам этой стажировки получил специальность "Консультант-Липидолог".

Член Британской Ассоциации Дислипидемий (сейчас HEART UK) с 1993 года, Европейского Общества Атеросклероза с 1994 года. По возвращению в 1994 г Москву продолжил работу в РКНПК Минсоцразвития г Москвы. В 2002 году проходил стажировку в Университете г. Перта (Западная Австралия), где занимался изучением метаболизма липопротеинов и кинетическим моделированием обмена липопротеинов с помощью стабильных изотопов, а так же консультировал больных с различными нарушениями липидного обмена. В 2007 закончил трехуровневую международную школу для кардиологов AZTECC (AstraZenecа Training for Cardiovascular Clinicians).

Активно занимается клинической консультационной работой, связанной с диагностикой и лечением трудных случаев первичных и вторичных нарушений липидного обмена, в том числе и у детей.

А.В. Сусеков - автор более 140 научных работ по проблемам медикаментозного лечения атеросклероза, многие из которых опубликованы за рубежом. А.В. Сусеков читает много лекций и научных докладов по вопросам диагностики и лечения атеросклероза в РФ, странах СНГ, а также в Великобритании, США, Германии, Австралии, Японии, Китае и др. А.В. Сусеков принимает активное участие в разработке и реализации федеральных образовательных программ по атеросклерозу под эгидой ВНОК, является федеральным и международным экспертом в области диагностики и коррекции дислипидемий и медикаментозного лечения атеросклероза.



Эпидемиология периферического атеросклероза

Периферический атеросклероз (ПА) сосудов нижних конечностей часто манифестирует болями в ногах при ходьбе (перемежающая хромота). С прогрессированием заболевания боли бывают как при нагрузке, так и в покое, появляются трофические язвы нижних конечностей. Прогрессирующая критическая ишемия нижней конечности может закончиться гангреной и ампутацией. Перемежающей хромотой считается появление болей в области икр ног при физической нагрузке (ходьбе), которые проходят при остановке в течение 10 минут. Распространенность ПА в развитых странах достаточно высока. По данным эпидемиолгических исследований, атеросклероз сосудов нижних конечностей диагностируется у 8 - 10 миллионов американцев и ассоциирован с 3-6 кратным повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1-4]. В эпидемиологических исследованиях большинство больных с периферическим атеросклерозом попадают в категорию бессимптомного периферического атеросклероза; хотя, по данным некоторых исследований, эти больные имеют боли в ногах при нагрузке, которые отличаются от классических симптомов перемежающей хромоты [5-7]. Частота этих болей (не перемежающая хромота) в случае бессимптомного периферического атеросклероза колеблется от 30% до 45% [8]. Встречаемость перемежающей хромоты в популяции - от 10% среди больных общей клинической практики и до 33% среди больных, направленных на неинвазивные сосудистые исследования в диагностические лаборатории (см табл. 1). Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) определяется как острая или хроническая ишемическая боль в ноге в покое или хроническая ишемическая язва и/или гангрена, возникшая вследствие окклюзионного атеросклеротического поражения сосудов ног. Частота встречаемости КИНК- 1/2000 в год, причем треть случаев этой патологии приходится на сахарный диабет 2 типа [9]. Доля пациентов с КИНК среди всех больных с периферическим атеросклерозом составляет 5-10% [10].

В эпидемиологическом исследования getABI в Германии, среди 6880 больных, наблюдающихся в рутинной клинической практике, 65 лет и старше, частота периферического атеросклероза (индекс лодыжка/плечо менее 0,9) составила 19.8% среди мужчин и 16.8% у женщин [11]. Средний возраст пациентов с ПА атеросклерозом был 72,5 лет, индекс массы тела 27.3 кг/м2, среднее систолическое/диастолическое давление 143,7/81,3 мм рт ст. По сравнению с пациентами без ПА, больные с атеросклерозом нижних конечностей чаще страдали сахарным диабетом (36.6% против 22.6%), гипертонией (78.8% против 61.6%), нарушениями липидного обмена (57,2% против 50,7%). В этом исследовании больные с ПА чаще имели в анамнезе цереброваскулярные события (5% против 7,6%, относительный риск 1,8) и сердечно-сосудистые события (28.9% против 17%, сравнительный риск 1.5).Манифестация периферического атеросклероза редко встречается у лиц моложе 50 лет. В одном популяционном исследовании [12] изучались детерминанты и клинические особенности раннего проявления атеросклероза периферических артерий у 159 мужчин и женщин моложе 50 лет с индексом лодыжка/плечо менее 0,9. Средний возраст этих пациентов составил 42,7 лет , 55% этих больных были женщины. Среди факторов риска ПА преобладало курение (76%), у 71% больных была дислипидемия, у 53% - гипертония, у 35% - диабет, и у 53% больных был отягощенный семейный анамнез по проявлению ПА у родственников первой линии родства. Перемежающая хромота клинически проявлялась у 50% больных, боли в нижних конечностях в покое - у 3% пациентов, ишемические язвы нижних конечностей - у 31% и лишь 16% больных с индексом лодыжка/плечо менее 0,9 не имели симптомов периферического атеросклероза. Многовариантный регрессионный анализ показал, что с тяжестью ПА связаны низкий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и женский пол. У 63% пациентов в этом исследовании атеросклеротическое поражение имело аортоподвздошную локализацию.

Диагностика больных с периферическим атеросклерозом

Несмотря на важность ранней диагностики больных с ПА, рутинное обследованию больных на предмет перемежающей хромоты проводят лишь 37% терапевтов (на предмет заболеваний сердечно-сосудистой системы - 92% ) [13]. Врачи общей практики гораздо чаще проводят физикальное обследование сердца и легких (95%), чем определяют пульс на артерии dorsalis pedis (60%) или подсчитывают лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) (8%) [14]. Больные, которые имеют симптомы перемежающей хромоты, часто не предъявляют жалобы на специфические боли в ногах, которые связывают с пожилым возрастом, артритом или мышечными болями [15]. Для постановки диагноза ПА, помимо физикального обследования, должен быть собран детальный анамнез заболевания, и проведены специфические неинвазивные тесты - измерение ЛПИ, нагрузочная проба (тредмил), измерение сегметарного пульсового давления, дуплексное сканирование периферических артерий, и, при необходимости, проведены инвазивные диагностические процедуры. Физикальный осмотр должен включать измерение артериального давления на руках и ногах, аускультацию в проекции крупных сосудов, билатеральное измерение пульса, исследование кожных покровов ног (тургор, структура, температура). Исследуют также распределение кожного покрова на ногах, наличие повреждений кожного покрова и ишемических язв ног. У пациентов могут быть симптомы синдрома Лериша, характеризующегося перемежающей хромотой, импотенцией, глобальной атрофией нижних конечностей вследствие обструкции аортоподвздошного сегмента [15]. Другие симптомы, которые может предъявить больной с перемежающей хромотой - потеря волосяного покрова в нижней части ног, замедление роста ногтей на ногах и уменьшение потоотделения на ногах. Для больных с ПА характерно исчезновение болей в ногах через 3-5 минут после прекращения ходьбы.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является простым, недорогим и общедоступным методом обследования больных с ПА. ЛПА положительно коррелирует с выраженностью периферического атеросклероза, определяемого по данным количественной ангиографии и функциональными тестами [16,17]. В норме систолическое артериальное давление (САД) увеличивается по мере удаления артерий от сердца и САД в области лодыжки несколько превосходит САД на плечевой артерии. Лодыжечно-плечевой индекс определяется как САД на лодыжке/САД на плечевой артерии и в норме находится в диапазоне 1.0-1.3. У больных с ПА систолическое АД в области лодыжки снижается менее 1, диагностическим критерием при периферическом атеросклерозе считается ЛПИ менее 0,90 [15]. Начальная степень периферического атеросклероза бывает при ЛПИ от 0.70 до 0.90; умеренная - при ЛПИ от 0,40 до 0,70 и выраженная- при ЛПИ менее 0,40. Чувствительность ЛПИ для диагностики ПА составляет 97%, специфичность - 100% [18].

Тредмил. Серия нагрузочных проб с тредмилом - объективный метод оценки больных с ишемией нижних конечностей, который помогает оценить ПА в динамике. Нагрузочные тесте особенно полезны при диагностике и мониторировании ПА у больных с нормальным ЛПИ. Во время стандартного теста на тредмиле больному предлагается выполнить обычную ходьбу со скоростью 3-4 км в час с возрастанием скорости на 12% каждые 5 минут до момента возникновения промежуточной хромоты. Немедленно после прекращения нагрузки больному предлагается лечь на спину, в этом положении измеряется лодыжечно-плечевой индекс. У больных с перемежающей хромотой ЛКИ сразу после нагрузке сильно снижается. Основное отличие от нагрузочной пробы с ЭКГ для больных с сердечно-сосудистой патологией - использование меньшей скорости при нагрузке и меньшая степень возрастания физической нагрузки. При этой пробе для больных с ПА используют при тредмил-тесте - начальное время ходьбы до появления симптомов перемещающей хромоты (initial claudication distance, ICD) и максимальное или абсолютное время ходьбы с симптомами перемежающей хромоты (absolute claudication distance , ACD). Последний показатель чаще используют в клинических исследованиях в качестве первичной конечной точки. Для уточнения локализации периферического атеросклероза (феморальный или тибиальный) используют сегментарное измерение пульса и давления.Примеры диагонстических протоколов нагрузки на тредмиле для больных с ПА даны в таблице 4 [50-54].

Ультразвуковое дуплексное сканирование может служить удобной неинвазивной альтернативой ангиографии, когда есть необходимость локализовать окклюзию более точно.Этот метод позволяет получить дополнительную информацию в отношении толщины сосудистой стенки, степени гемодинамических нарушений, скорости кровотока и локализации атеросклеротического поражения [19]. Специфичность дуплексного сканирования периферических артерий очень высока (92-98%), хотя чувствительность в диагностике стеноза может варьировать; наибольшая чувствительность отмечается при диагностике дистальных поражений. Основные показания для дуплексного сканирования периферических артерий - подготовка к плановой ангиопластике или хирургической операции, определение рестеноза после эндоваскулярных вмешательств и диагностика несостоятельности венозных шунтов [20]. Для подготовки к хирургическому лечению помимо сосудистого ультразвука могут быть использованы ангиография с помощью магнитного резонанса или спиральная компьютерная ангиография [21].

Шестиминутный тест ходьбы [22] был признан воспроизводимым, надежным и чувствительным методом оценки пациентов с перемежающей хромотой. Кроме того, существует высокая корреляция результатов шестиминутного теста с тредмилом. Большое преимущество шестиминутного теста - отсутствие сложного оборудования для его выполнения. По некоторым данным, шестиминутный тест лучше воспроизводит клиническую картину боли при нагрузке, чем тредмил, в особенности у пожилых пациентов [8]. В североамериканской клинической практике и в некоторых других странах для функциональной оценки больных с ПА используют вертикальный акцеллорометр, который был валидирован с тредмил тестом в нескольких исследованиях [22,23]. В повседневной клинической практике используют простые тесты с применением бальной системы (максимум 12 баллов) для оценки больных с периферическим атеросклерозом - скорость ходьбы, время подъема на 5 лестничных пролетов и так далее [8]. Для более полной оценки больных с ПА в клинической практике применяют различные опросники и анкеты. Эти формы оценки ПА особенно полезны в тех случаях, когда по каким-то причинам провести инструментальный тест не удается или есть сложности в получении объективной информации ввиду индивидуальных особенностей больного. Существуют два вида опросников для больных с ПА - одни оценивают функциональную способность больных выполнять ту или иную физическую нагрузку (например, ходьбу) или возможность нормально выполнять ту или иную бытовую нагрузку, другие опросники дополнительно включают категории качества жизни - удовлетворение жизнью, настроение, состояние душевного комфорта , социальную адаптацию и так далее [ 8,24,25]. Опросник нарушения ходьбы (The Walking Impairment Questionnaire (WIQ)) [26, 52] используется для оценки расстояния и скорости безболевой ходьбы, а также способность подниматься без боли по лестнице. Этот опросник также учитывает степень перемещающей хромоты а также присутствие других неишемических симптомов, ограничивающих способность к нормальной ходьбе. Опросник WIQ включает несколько таблиц, в которых оценивается способность ходьбы без боли на лестницу, характер и интенсивность болевого синдрома в ногах или ягодицах (боли, тяжесть, зуд нижних конечностей и так далее), причину болевого синдрома дистанцию безболевой ходьбы, физическую активность на работе и на досуге и так далее [ 52]. Опросник WIQ неоднократно был использован в контролируемых клинических исследованиях и был валидирован со многими инструментальными тестами, включая тредмил, тест с шестиминутной ходьбой, и ЛПИ [24-26]. Для комплексной оценки больных с периферическим атеросклерозом также используют опросник Исследования Медицинских Исходов (The Medical Outcomes Study), опросник Ноттингемского Профиля Здоровья (The Nottingham Health Profile (NHP) [26]. Ряд опросников включают большие широкие категории качества жизни, например подвижность, самообслуживание, социальные функции, активность в семье, досуг и настроение (опросники Европейская Шкала Качества Жизни, Индекс Здоровья МакМастерс и т.д.). Опросник "Влияние периферического атеросклероза на качество жизни" (PADQOL- PAD on Quality of Life) также включает многие медицинские, социальные и психологические категории [27]. Заполнение опросника PADQOL занимает 15-20 минут, его результаты ранжируются балльной системой от 0 до 20.

Клиническая классификация хронической ишемии нижних конечностей дана в таблице 3 [49].

Реабилитация больных с перемежающей хромотой с помощью физических упражнений

Немедикаментозные методы лечения ПА (отказ от курения и физические нагрузки) имеет очень важное значение. Поскольку курение является сильным независимым фактором риска периферического атеросклероза, то отмена или резкое сокращение курения существенно уменьшает риск фатальных осложнений не только коронарного, но и периферического атеросклероза. В частности, помимо врачебных советов по поводу курения, в западных клиниках использую никотиновые пластыри в сочетании с препаратом Бупропион (Bupropion); на фоне этой комбинации пациенты бросают курить в 30% случаев [28]. Практически все клинические исследования, в которых изучалась роль дозированных физических упражнений у больных с перемещающей хромотой, отмечают уменьшение болевого синдрома и дистанции ходьбы [27,29]. В этих работах увеличение дистанции ходьбы без боли составило от 44% до 300%; максимальное время ходьбы без боли увеличивалось с 25% до 42%. В ряде исследований с применением физических упражнений в качестве контроля за эффективностью лечения использовались опросники [26,27,29-30]. В одном из исследований двадцать больных с перемежающей хромотой были распределены в группу с физическими упражнениями и без нее [30]. Программа физических упражнений включала трехмесячный курс ходьбы на тредмиле в госпитале в течение 1 часа 3 раза в неделю. В конце исследования в группе больных с ПА, получавших физические упражнения, было отмечено возрастание максимального времени ходьбы на 123%, максимальное потребление кислорода на 30% и время ходьбы без боли на 165%. В контрольной группе было отмечено только возрастание максимального времени ходьбы на 20% без изменения других показателей. В другом исследовании, 29 мужчин с выраженной перемежающей хромотой были рандомизированы в одну из двух тренировочных программ (тредмил или силовые упражнения) или контрольную группу [29]. Продолжительность исследования составила 12 недель. В конце этого периода пациенты из группы тредмила показали увеличение максимального времени ходьбы на 74%; уровень физической тренированности в этой группе возрос на 31%, аналогично, повысился на 28% индекс качества жизни согласно результатам опросника Исследования Медицинских Исходов. Через дополнительные 12 недель физических упражнений, максимальное времени ходьбы на тредмиле увеличилось на 128% от исходного. В контрольной группе (без физических упражнений) положительных изменений в течении ПА отмечено не было.

Фармакотерапия периферического атеросклероза

За последние 10 лет были предпринято много усилий по разработке и клиническим испытаниям препаратов, применяющихся при лечении больных с ПА (см табл 5). Пентоксифиллин (трентал), дериват метилксантина, - первый препарат, который был одобрен Федеральным Бюро по контролю за лекарственными препаратами и пищей США (FDA) для лечения перемежающей хромоты [31]. Это препарат улучшает эластичные свойства мембран эритроцитов, снижает уровень фибриногена и степень аггрегации тромбоцитов. Этот препарат считается малоэффективным в лечении больных с ПА. В частности, пентоксифиллин всего на 12% превосходит плацебо в увеличении максимальной дистанции безболевой ходьбы [31]. Цилостазол (cilostazol) - второй после пентоксифилина препарат, получивший одобрение FDA для лечения больных с периферическим атеросклерозом [32]. Этот препарат принадлежит к классу ингибиторов фосфодиэстеразы третьего типа.. Согласно результатам мета-анализа, включившему более 1700 пациентов с перемежающей хромотой, лечение цилостазолом 200 мг в сутки приводило к улучшению как максимального времени и дистанции безболевой ходьбы (более чем в два раза по сравнению с плацебо), так и показателей качества жизни [32]. Лечение цилостазолом не было связано с серьезным гематологическими побочными эффектами и повышением середчно-сосудистой смертности, которая была зафиксирована с другими перпаратами класса ингибиторов фосфодиэстеразы [15]. Цилостазол не может быть использован при лечении больных с периферическим атеросклерозом в сочетании с сердечной недостаточностью. По мнению специалистов, один из многообещающих фармакоголических агентов при консервативном лечении перемежающей хромоты - Л-карнитин (L-carnitine), важный ко-фактор для метаболизма скелетных мышц во время физической нагрузки. Карнитин требуется для окисления в митохондриях длинноцепочечных жирных кислот и помогает поддерживать нормальный метаболизм клеток в условиях метаболического и гипоксического стресса. По данным клинических исследований, пациенты с периферическим атеросклерозом аккумулируют ацилкарнитины, промежуточные продукты внутриклеточного окисления в скелетных мышцах и их концентрация положительно коррелирует с нарушением двигательной функции скелетных мышц [33]. В одном двойном-слепом, с титрованием дозы, клиническом исследовании пропионил-Л-карнитин был более эффективен по сравнению с плацебо в увеличении максимального времени безболевой ходьбы и качеству жизни у 245 больных с перемежающей хромотой [34].

Терапия антитромботическими препаратами - ключевой подход в медикаментозном лечении больных с периферическим атеросклерозом. Эти лекарственные средства снижают риск нефатального инфаркта, ишемического инсульта, сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС примерно на 25% [35,36, 37]. Антитромботическая терапия у больных с ПА может снижать риск серьезных сосудистых событий на 23% по сравнению с контролем [36]. Доказательная база для клопидогреля несколько более убедительная, чем для аспирина. В исследовании CAPRIE рандомизировано 19185 пациентов после недавнего ИМ, инсульта или ПА (n=6452) было рандомизировано на прием клопидогреля 75 мг в сутки или аспирина 325 мг в сутки на период до 1 до 3 лет [38]. В подгруппе больных с ПА сравнительный риск по композитнойя перивичной конечной точке (ишемический инсульт, инфаркт или сердечно-сосудистая смерть) был снижен на 23.8% в пользу группы клопидогреля. Комбинация клопидогреля с аспирином усиливает антитромботическую активнсть двух препаратов и способствует снижению риска сердечно-сосудистых событий на 20-30% у пациентов с острым коронарным синдромом , включая больных, перенесших ангиопластику коронарных артерий [38]. Эффективность и безопасность комбинации аспирина и клопидогреля при лечении больных с ПА требует подтверждения в контролируемых клинических исследованиях.

Гиполипидемические препараты (главным образом статины) при периферическом атеросклерозе - обязательный компонент комплексной медикаментозной терапии. В литературе есть сообщения о положительном эффекте симвастатина и аторвастатина у больных с ПА [39,40,41]. Симвастатин достоверно улучшил время безболевой ходьбы на тредмиле на 54 секунды (+24% от исходных значений) через 6 месяцев лечения у 69 пациентов с перемежающей хромотой [39]. В более крупном исследовании Heart Protection Study [41] в подгруппе больных с периферическим атеросклерозом за пять лет наблюдения сердечно сосудистых осложнений на фоне лечения зокором 40 мг в сутки было достоверно меньше, чем в группе плацебо (332 против 427). Эти различия совпадали со снижением всех сердечно-сосудистых осложнений у больных с коронарным и каротидным атеросклерозом и составили - 24%. В другом рандомизированном исследовании, на фоне лечения аторвастатином 10 и 80 мг в сутки в течение 12 недель, также было отмечено увеличение дистанции и времени безболевой ходьбы у 354 пациентов с перемежающей хромотой [40]. В принципе, при лечении больных с перемежающей хромотой ингибиторами ГМГ-Ко-А редуктазы (статинами) следует ориентироваться на положения 3-го пересмотра Национальной Образовательной Программы по Холестерину (NCEP ATP III) [42].

Хирургические методы лечения

Основные показания к хирургическому лечению больных с критической ишемией нижних конечностей - клинические ситуации, когда заболевание существенно ограничивает их физическую активность дома и на работе и когда максимальная медикаментозная терапия становится неэффективной. Операция шунтирования подвздошных артерий существенно улучшает качество жизни у больных с ПА, но не оптимальна с точки зрения краткосрочной стоимости-эффективности [43]. У пациентов с перемежающей хромотой после операции шунтирования время безболевой ходьбы возрастает на 100%, в два раза возрастает дистация и скорость ходьбы [8]. Кроме того, нередко у оперированных больных в раннем и позднем послеоперационном периоде встречаются окклюзии шунтов, что связано с высоком риском потери конечности [44] . В этом исследовании у больных с перемещающей хромотой после операции ангиопластики было отмечены лучшее результаты тредмил-теста и опросника Ноттингемского Профиля Здоровья, чем в группе консервативной терапии ПА. Интересно отметить, что в этой работе [44], среди 600 скринированных больных, только у 62 были четкие показания для операции ангиопластики (короткие изолированные стенозы). Хирургическое лечения ПА - метод выбора для пациентов с критической ишемией нижних конечностей [8]; с улучшением операционной техники 30-дневная смертность после операции не превышает 5%. Долгосрочный прогноз при оперативном лечении ПА включает сохранение проходимости шунтов до 60% и выше и сохранение оперированной конечности в 80-90% случаев в 5-летний период после хирургического вмешательства; ранние послеоперационные осложнения бывают не более чем в 25% случаев [8,43,44]. Выживаемость больных, оперированных по поводу перемежающей хромоты составляет 50-60% за пятилетний период [44]. Частота транстибиальных (ТТА) и трансфеморальных ампутаций (ТФА) ампутаций по поводу гангрены и критической ишемии нижних конечностей за последние годы несколько уменьшилась, по-видимому, за счет возросших возможностей медикаментозной терапии, улучшения качества операционной техники, что приводит к сохранению пораженной конечности. Соотношение между ТТА и ТФА среди всех операций по поводу гангрены нижних конечностей примерно 1/1; это соотношение сохраняется примерно одинаковым в течение нескольких десятилетий. Примерно треть пациентов после неуспешной ТТА подвергаются повторной операции - трансфеморальной ампутации. Прогноз успешного заживления раны после ТФА более благоприятный и составляет 80-90% [45, 46]. Хирургические методы лечения перемежающей хромоты в гораздо большей степени улучшают качество жизни, чем консервативная терапия, однако пока нет критической массы данных, что тот или иной метод предпочтительней в плане снижения сердечно-сосудистой или общей смертности.

Перспективы лечения больных с периферическим атеросклерозом

Ближайшие перспективы в лечении больных с периферическим атеросклерозом связаны с созданием агентов или методов для усилениея ангиогенеза в ишемической зоне. В частности, большой интерес представляют результаты недавно завершившегося исследования TRAFFIC (терпевтичский ангиогенез с рекомбинантным фактором роста фибробластов 2 у больных с перемежающей хромотой) [47]. Рекомбинантный фактор роста фибробластов 2 (рФРФ-2) улучшает миокардиальную и периферическую перфузию. В исследовании TRAFFIC изучалась возможность двух интра-артериальных инфузий рФРФ-2 улучшения перфузии ишемизированных тканей нижних конечностей у больных с перемежающей хромотой. Сто девяносто пациентов с перемежающей хромотой атеросклеротической этиологии были рандомизированы на 3 группы. В группе активной терапии больным с ПА проводили интра-артериальные билатеральные инфузии рФРФ-2 30 мкг/кг веса тела в первый и 30-й день исследования. Вторая группа получала инъекции рФРФ-2 в двойной дозе (60 мкг/кг) , в третьей группе были инфузии плацебо. Первичной конечной точкой исследования был максимальное время безболевой ходьбы на 90-й день исследования. К 90 дню исследования, максимальная дистанция ходьбы уведичилась в первой группе на 1.77 мин, во второй группе - на 1.54 мин, в группе плацебо - на 0,60 мин. Исследователи сделали вывод, что однократная инфузия рФРФ-2 больным с периферическим атеросклерозом существенно увеличивает дистанцию безболевой ходьбы у больных с периферическим атеросклерозом. В зарубежной литературе есть сообщения о попытках стимуляции регионарного ангиогенеза сосудистым эндотелиальным фактором роста [48].

Заключение

Периферический атеросклероз зачастую протекает бессимптомно, хотя довольно часто присутствует у больных с коронарным и каротидным атеросклерозом. Пациенты с ПА погибают от осложнений ИБС в 6 раз чаще, чем больные без проявлений перемежающей хромоты; общая смертность у пациентов с ПА выше в 3 раза [15]. Кумулятивная смертность у пациентов с ПА в течение 5 и 10 лет составляет 42% и 65%, тем не менее в рутинной клинической практике эти больные зачастую не получают должной диагностики и лечения. Применение в обычной практике лодыжечно-плечевого индекса и более широкое использование дуплексного сканирования периферических артерий позволить диагностировать больше больных с периферическим атеросклерозом. Немедикаментозные методы лечения- отказ от курения и дозированные физические нагрузки - первый и обязательный шаг в комплексном лечении больных с ПА. Современные препараты - клопидогрель, статины и цилостазол способны в значительной мере улучшить качество больных с периферическим атеросклерозом и отсрочить хирургические методы лечения ПА - шунтирование, ангиоплатику и ампутацию нижних конечностей. Новые подходы и фармакологические агенты (индукция ангиогенеза, инфузии факторов роста сосудистых клеток) в ближайшем будущем значительно расширят арсенал лечения для больных с периферическим атеросклерозом и позволят улучить качество жизни и прогноз этой тяжелой категории больных.

Благодарность. Автор хотел бы выразить глубокую благодарность профессорам Emile R. Mohler III, Department of Medicine, Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, USA и Mark R. Nehler, University of Colorado Health Sciences Centre, Denver, Colorado, USA за бесценную помощь в подготовке данной публикации.

Таблица 1. Симптомы периферического атеросклероза, по данным эпидемиологических исследований [8].

Исследование Популяция Встречаемость Периферического атеросклероза Симптомы ПА
Мужчины и женщины из общей клинической практики
PARTNERS 6979 мужчин и женщин в США, возраст 50-69, ИНСД и курением в анамнезе 29% Вновь диагностированный ПА:
Перемежающая хромота 5,5%
Бессимптомный ПА 48,3%
Атипичная боль в ногах при нагрузке 46,3%
Ранее диагностированный ПА:
Перемежающая хромота 12,6%
Бессимптомный ПА 25,8%
Атипичная боль в ногах при нагрузке 61,7%
Мужчины и женщины из общей клинической практики
SAN Diego, (Criqui, 1996) 368 мужчин и женщин с ПА 100% Перемежающая хромота 33,7%
Бессимптомный ПА - 29.4%
Атипичная боль в ногах при нагрузке 37,9%
WALCS (McDermott, 2001) Мужчины и женщины 55 лет и старше из 3-х госпиталей Чикаго 100% Перемежающая хромота 32,6%
Бессимптомный ПА 20%
Боль в ноге при нагрузке и в покое 19,1%
Атипичная боль в ногах при нагрузке 8,9%

Адаптировано с разрешения: Др Nehler MR, 2004 год.

Таблица 2. Осмотр больного с периферическим атеросклерозом.

  • Измерение артериального давления на руках и ногах.
  • Определение индекса лодыжка/плечо
  • Билатеральное определение пульса на сосудах ног
  • Аускультация в проекции крупных артерий
  • Исследование температуры, состояния волосяного покрова и тургора кожи ног.

Таблица 3. Клиническая характеристика больного с хронической ишемией нижних конечностей [49].

Степень Категория Клиническая характеристика Объективные критерии
0 0 Бессимптомное заболевание Нормальные показатели тердмилтеста и теста с реактивной гиперемией
1 Легкая степень перемежающей хромоты Выполнение тредмилтеста, АД на лодыжке после тредмилтеста > 50 мм рт ст но < 20 мм рт ст, чем АД на лодыжке в покое
I 2 Умеренная перемежающая хромота Критерии между категориями 1 и 3.
3 Выраженная перемежающая хромота Невозможность выполнить тредмил-тест или АД после теста < 50 мм рт ст.
II 4 Боль в ноге в покое АД на лодыжке в покое < 40 мм рт ст, АД на большом пальце ноги < 30 мм рт ст.
III 5 Небольшая потеря тканей нижних конечностей, незаживающая язва, фокальная гангрена с диффузной ишемией стопы АД на лодыжке в покое < 60 мм рт ст, АД на большом пальце ноги < 40 мм рт ст.
6 Большая потеря тканей выше трансметатарзального сочленения, невозможность сохранения конечности без ампутации. Такие же, как при категории 5.

Таблица 4. Примеры нагрузочных тестов при оценки больных с периферическим атеросклерозом.[50]

Время, мин Скорость, миль в час* Hiatt [52]
Степень возрастания нагрузки
Gardner [53]
Степень возрастания нагрузки
Стандартный тест [51]
Степень возрастания нагрузки
1 2,0 0% 0% 12,0%
2 2,0 0% 0% 12,0%
3 2,0 0% 2,0% 12,0%
4 2,0 3,5 % 2,0% 12,0%
5 2,0 3,5 % 4,0% 12,0%
6 2,0 7,0% 4,0% 12,0%
7 2,0 7,0% 6,0% 12,0%
8 2,0 7,0% 6,0% 12,0%
9 2,0 10,5 % 8,0% 12,0%
10 2,0 10,5 % 8,0% 12,0%
11 2,0 10,5 % 10,0% 12,0%
12 2,0 10,5 % 10,0% 12,0%
13 2,0 14,0% 12,0% 12,0%
14 2,0 14,0% 12,0% 12,0%
15 2,0 14,0% 14,0% 12,0%
16 2,0 17,5% 14,0% 12,0%

Таблица 5. Препараты для лечения больных с периферическим атеросклерозом.

  • Цилостазол 200 мг в сутки
  • Клопидогрель 75 мг в сутки
  • Аспирин 75-325 мг в сутки
  • Симвастатин 20-40 мг в сутки или аторвастатин 20-80 мг в сутки
  • Пропионил-Л-Карнитин (клинические исследования).

Список литературы

  1. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326:381-386.
  2. Newman AB, Sutton-Tyrrell K, Vogt MT, Kuller LH. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993; 270:487-489.
  3. Vogt MT, McKenna M, Anderson SJ, Wolfson SK, Kuller LH. The relationship between ankle- arm index and mortality in older men and women. J Am Geriatr Soc 1993; 41:523-530.
  4. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB, Kuller LH, Hulley SB. Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women. JAMA 1993; 270:465-469.
  5. McDermott MM, Mehta S, Greenland P. Exertional leg symptoms other than intermittent claudication are common in peripheral arterial disease. Arch Intern Med 1999; 159:387-392.
  6. McDermott MM, Fried L, Simonsick E, Ling S, Guralnik JM. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women's health and aging study. Circulation 2000; 101:1007-1012.
  7. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, Dolan NC, Chan C, Celic L, Pearce WH, Schneider JR, Sharma L, Clark E, Gibson D, Martin GJ. Leg symptoms in Peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001; 286: 1599-1606.
  8. Nehler MR, McDermott MM, Treat-Jacobson D. et al. Functional outcomes and quality of Life in peripheral arterial disease: current status.Vasc. Med. 2003; 8(2): 115-126.
  9. Catalano M.Epidemiology of critical limb ischaemia:north Italian data. Eur J Med 1993; 2:11-14.
  10. Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national survey. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10:108-113.
  11. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Habert R et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172 (1): 95-105.
  12. Baretto S, Baltmann KV, Rooke TW, Kullo IJ. Early-onset peripheral arterial occlusive disease: clinical features and determinants of disease severity and location. Vasc. Med. 2003; 8(2): 95-100.
  13. Quriel K Detection of peripheral arterial disease in primary care. JAMA 2001;286:1380-1381.
  14. McLafferty RB, Dunnington GL, Mattos MA et al. Factors affecting the diagnosis of peripheral artery diasease before vascular surgery refferal. J. Vasc. Surg. 2000;31:870-979.
  15. Mohler ER. Peripheral Arterial Disease. Identification and Implications.Arch. Intern. Med. 2003;163:2306-2314.
  16. McDermott MM. Ankle brachial index as a predictor of outcomes in peripheral arterial disease. J. Lab. Clin. Med. 1999;133:33-40.
  17. Hiatt WR, Jones DN.The role of hemodynamics and duplex ultrasound in the diagnosis of peripheral arterial disease. Curr.Opin. Cardiology 1992;7:805-810.
  18. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. Critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery 1982;91:686-683.
  19. Hiatt WR, Jones DN. The role of hemodynamics and duplex ultrasound in the diagnosis of peripheral arterial disease. Curr. Opinin. Cardiol. 1992;7:805-810.
  20. Olin JW. Clinical evaluation and office-based detection detection of peripheral arterial disease. http://www.svmb.org.org/medpro/cme/p1/cme_part1.html.
  21. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral artery disease (PAD): TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J. Vasc. Surg. 2000;31(suppl. 1, pt 2):S1-S296.
  22. McDermott MM, Ohlmiller SM, Liu K, Guralnik JM, Martin GJ, Pearce WH, Greenland P.Gait alterations associated with walking impairment in people with peripheral arterial disease with and without intermittent claudication. J Am Geriatr Soc 2001; 49:747-754.
  23. Siemanski DJ, Cowell LL, Montgomery PS, Pillai SB, Gardner AW. Physical activity monitoring in patients with peripheral arterial occlusive disease. J Cardiopulmonary Rehabil 1997; :43-47.
  24. Feinstein AR. Clinimetrics. Connecticut: Yale University Press; 1987.
  25. McDowell I, Newell C. Measuring Health. New York: Oxford University Press; 1996.
  26. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996; 23:104-115.
  27. Treat-Jacobson D, Halverson SL, Ratchford A, Regensteiner JG, Lindquist R, Hirsch AT. A patient-derived perspective of health-related quality of life with peripheral arterial disease. J Nurs Scholarsh 2002; 34:55-60.
  28. Hobbs SD, Bradbery AW. Smoking cessation strategies with peripheral arterial disease: an evidence-based approach. J. Vasc. Endovasc. Surg.203;26(4):341-7.
  29. Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response. Circulation 1994; 90:1866-1874.
  30. Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990; 81:602-609.
  31. Porter JM, Cutler BS, Lee BY, Reich T, Reichle FA, Scogin JT, Strandness DE. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled double-blind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients. Am Heart J 1982; 104:66-72.
  32. Regensteiner JG, Zhang P, Ware JE, McCarthy WJ, Heckman J, Forbes WP, Hiatt WR. Effect of cilostazol on community-based walking ability and health-related quality of life in patients with peripheral arterial disease: results of six randomized controlled trials . J Am Geriatric Soc 2002; 50:1939-1946.
  33. Bieber LL. Carnitine. Annu Rev Biochem 1988; 57:261-283.
  34. Brevetti G, Perna S, Sabba C, Martone VD, Condorelli M. Propionyl-L-canitine in intermittent claudication: double-blind, placebo-controlled, dose titration, multicenter study. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1411-1416.
  35. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N. Engl. J. Med.2001;344:1608-1621.
  36. Antitrombotic Trialst Collaboration Collaborativ Meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86.
  37. Papamichael CM, Lekakis JP. Stamatelopoulos KS et al. Ankle-brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovasclular events in patients with coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 2000;86:615-618.
  38. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation . N.Engl. J. Med. 2001;345:494-502.
  39. Aronow WS, Nayak D, Woodworth S. et al. Effect of Simvastatin versus Placebo on treadmill exercise time until the onset of intermittent claudication in older patients with peripheral arterial disease at six months and at one year after treatment. Am. J. Cardiol. 2003; 92:711-712.
  40. Mohler ER 3rd, Hiatt WR, Creager MA. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. Circulation 2003; 108(12):1481-6.
  41. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk patients: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7-22.
  42. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Programm (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285(19):2486-2497.
  43. Regensteiner JG, Hargaten ME, Rutherford RB, Hiattt WR. Functional benefits of peripheral vascular surgery for patients with intermittent claudication. Angiology 1993;44:1-10.
  44. Whyman MR, Fowkes FG, Kerracher EM et al. Randomized controlled trial of percutaneous transluminal angioplasty for intermittent claudication. Eur. J. Endovasc. Surgery 1996;12:167-172.
  45. Taylor LM, Jr, hamre D, Dalman RL, Porter JM. Limb salvage vs amputation for critical ischemia. The role of vascular surgery. Arch. Surg. 1991;126:1251-1257.
  46. Kihn RB, Warren R, Beebe GW. The "geriatric" amputee. Ann Surg. 1972;176:305-314.
  47. Lederman RJ, Mendelsohn FO, Anderson RD, Saucedo JF, Tenaglia AN. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor -2 for intermittent claudication (the TRAFFIC study): a randomized trial. Lancet 2002;359:2053-58.
  48. Rajagopalan S, Mohler ER 3rd, Laerman RJ, Mendelsohn FO, saucedo JF, Goldman CK, Blebea J et al. Regional angiogenesis with vascular endothelail growth factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blinde, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial factor 121 in patients with disabling intermittent claudication. Circulation 2003;21108(16):1933-8.
  49. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26(3):517-38.
  50. Hiatt WR, Hirch AT, Regensteiner JG et al..Assessment of Exercise Performance, Functional Status, and Clinical End Points.Circulation 1995;92:614-621.
  51. Heidrich H, Allenberg J, Cachovan M, Creutzig A, Diehm C, Gruss J, Kriessman A, Rieger H, Rudofsky G, Trampisch HJ, Weidinger P, Widmer LK. Guidelines for therapeutic studies on peripheral arterial occlusive disease in Fontaine stages II-IV. Vasa. 1992;21:339-343.
  52. Hiatt WR, Nawaz D, Regensteiner JG, Hossack KF. The evaluation of exercise performance in patients with peripheral vascular disease. J Cardiopulmonary Rehabil. 1988;12:525-532.
  53. Gardner AW, Skinner JS, Cantwell BW, Smith LK. Progressive vs single-stage treadmill tests for evaluation of claudication. Med Sci Sports Exerc. 1991;23:402-408.[Medline]
Институт клинической кардиологии им А.Л. Мясникова. ФГУ "РКНПК Росмедтехнологий". 3-я Черепковская улица 15-а . 121552. Москва. Россия

1.6.2008
Использование информации с сайта не может служить заменой
консультации врача!
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100